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典型医案——病案三 不孕症,癥瘕,月经先期

来源: 作者: 刘圣 发布时间:2019/8/18 13:21:08 浏览人次:456

患者姓名:余某   性别:女   年龄:39岁    就诊日期:2018年2月2日  

主诉:正常性生活未避孕未孕1年余。

现病史:患者平素月经尚规律,一年来月经周期提前,5-6/20-22,LMP 1月15日至1月20日,量中,无血块,无痛经。G0,同居未避孕未孕1年余,有生育要求。症见:面色稍暗,眼眶周围发黑,身材中等偏瘦,思维敏捷,语速较快,时口干,无腰酸,无下腹不适,纳眠可,二便调。舌红,苔薄白,脉弦。

治疗史:一年来曾辗转广州多家三甲医院,有建议先行子宫肌瘤剔除术,有建议直接行辅助生育。暂未行系统治疗。

辅助检查:2017-9 子宫及双侧输卵管造影:双侧输卵管通畅。

2018-1-17中山大学附属第三医院生殖医学中心 AMH 0.702 ng/ml。

2018-1-18中山大学附属第三医院生殖医学中心 性激素五项(经行第4天):FSH 2.31 IU/L,LH 1.28 IU/L,PRL 30.91 ng/ml,T 0.22 ng/ml,E2 81.5 pg/ml。

2018-1-22 子宫及双侧附件彩超:子宫浆膜下肌瘤76×63×40mm3,内膜3mm。

中医诊断:1.不孕病

      2.癥瘕

      3.月经先期

证候诊断:肝肾阴虚,肝郁血瘀

西医诊断:1.原发性不孕

      2.子宫平滑肌瘤

      3.卵巢储备功能下降

      4.高泌乳素血症

方药:酒萸肉15g  枸杞子15g  麦芽60g  酒黄精30g  鸡血藤30g  山药30g

盐杜仲15g  桑寄生15g  陈皮5g  五指毛桃30g  淫羊藿10g  丹参15g

7剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

嘱:1、测基础体温。

2、先中药调理,试孕3个周期。

二诊:2018-2-9

病史同前,服用中药后无不适,LMP 2月3日,5天净,量较少,无血块,无痛经。时口干,平素无腰酸,无下腹部不适,每日坚持1-2h矫形运动。纳眠可,二便调。舌红,边尖明显,苔薄白,脉弦。

处方:酒萸肉15g  枸杞子15g  怀牛膝15g  盐杜仲15g  丹参15g  桑寄生15g五指毛桃30g  石斛15g  陈皮5g  酒黄精30g  麦芽60g  甘草6g  

10剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

三诊:2018-2-23

LMP 2月3日,5天净,量较少,无血块,无痛经。纳眠可,二便调。舌淡红,边尖红,苔薄白,脉弦。

处方:菟丝子15g  桑寄生15g  续断15g  旱莲草15g  山药30g  白芍15g

女贞子15g  陈皮5g  杜仲15g  巴戟天10g  茯苓15g  甘草6g                                 

7剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

四诊:2018-3-2

LMP  2月25日至3月2日,5天净,量中,无血块,无痛经。余无不适。舌质红,苔薄黄,脉弦细。上周期BBT结果:体温双向,第11天升温,高温12天。

处方:菟丝子15g  桑寄生15g  盐杜仲15g  白术15g  山药30g  白芍15g

麦芽60g  芡实15g  酒黄精30g  陈皮5g  旱莲草30g  甘草6g                                     

14剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

嘱3月6日,3月8日各同房一次。

五诊:2018-3-16

LMP 2月25日至3月2日,5天净,量中(较前稍增多),无血块,无痛经。余无不适。舌质红,苔薄黄,脉弦细。

处方:菟丝子15g  续断15g  山药30g  桑寄生15g  杜仲15g  丹参15g

旱莲草15g  茯苓15g  芡实15g  酒黄精30g  陈皮5g  甘草6g                       

7剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

助孕丸4瓶 sig:6g tid po

六诊:2018-3-23

病史同前,自测尿MT弱阳性。自述口干,大便较干,舌红,苔薄黄,脉弦滑。

LMP 2月25日至3月2日。3-23抽血查HCG定量:85.48IU/L,P 69.74nmol/L。

处方:菟丝子15g  桑寄生15g  续断15g  覆盆子10g  党参15g  女贞子15g

旱莲草15g  山药15g  石斛10g  枸杞子15g  陈皮5g  甘草6g                    

7剂,水煎服,每日一剂,复煎再服。

2018-4-3 B超:宫内囊性暗区,建议复查,子宫肌瘤声像60mm×50mm,外凸。

2018-4-3 β-HCG:15860 IU/L,E2 2055pmol/L,P 86.08nmol/L。

2018-4-24 β-HCG:157341 IU/L,E2 7144pmol/L,P 80.08nmol/L。

2018-4-24 B超:宫内妊娠7+周,可见胎心管搏动,子宫肌瘤声像60mm×50mm,外凸。

按语:这是一例病情复杂的不孕症,其表现为:①卵巢储备功能下降;②高泌乳素血症;③子宫平滑肌瘤。在这种复杂的病情下,先抓住矛盾的主要方面——患者年龄已大,卵巢储备功能下降,因此治疗主要目的是帮助患者尽早受孕。暂缓子宫肌瘤切除手术,先应用中医药积极治疗三个月经周期,争取带瘤受孕。体现了中医“轻重缓急”治疗原则。

该病案的中医治疗特色:

1、以补肾填精为大法,佐以活血化瘀,攻补兼施,虚实兼顾。
患者证属肝肾阴虚,肝郁血瘀,虚实夹杂,治疗上即要补肾填精,固冲养血,

以治疗卵巢储备功能不足,又要兼顾行气活血,化瘀散结,预防子宫肌瘤继续增大。补虚中不能过于滋腻,以防资助癥瘕滋长;祛瘀中不能过于破泄,以防进一步损伤卵巢功能。

2、辨证论治结合月经周期疗法,以调经助孕。

月经周期的调节是通过脏腑、经络、气血功能活动,尤其是肾气-天癸-冲任

-胞宫轴的功能活动来实现的。月经的周期变化与人体阴阳二气的消长、转化有着密切关系。冲任血海由满而溢,藏泄有期,使月经周而复始,按期而至。因此调经助孕要顺应月经周期性的阴阳消长,调补肾之阴阳,协调冲任气血之盛衰,助其顺利转化,为孕育奠定基础。卵泡期予补肾健脾,养血填精为主,佐以活血化瘀,以促泡养膜;排卵后则治以补肾滋肾固冲,暖宫助孕。体现了中医“种子先调经”,“调经以助孕”的治疗特色。

3、调补肝肾同时联合重用生麦芽,治疗高泌乳素血症。
麦芽一味,《医学衷中参西录》认为麦芽有疏肝解郁作用,对于催乳素略高的患者,大剂量(30-60g/剂)使用麦芽可以说有一举两得的作用,即可降低催乳素,又可解郁。

整个治疗过程,是中医治病求本,辨证施治的优势体现。