典型医案——病案三 不孕症，癥瘕，月经先期

患者姓名：余某   性别：女   年龄：39岁    就诊日期：2018年2月2日  

主诉：正常性生活未避孕未孕1年余。

现病史：患者平素月经尚规律，一年来月经周期提前，5-6/20-22，LMP 1月15日至1月20日，量中，无血块，无痛经。G0，同居未避孕未孕1年余，有生育要求。症见：面色稍暗，眼眶周围发黑，身材中等偏瘦，思维敏捷，语速较快，时口干，无腰酸，无下腹不适，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。

治疗史：一年来曾辗转广州多家三甲医院，有建议先行子宫肌瘤剔除术，有建议直接行辅助生育。暂未行系统治疗。

辅助检查：2017-9 子宫及双侧输卵管造影：双侧输卵管通畅。

2018-1-17中山大学附属第三医院生殖医学中心 AMH 0.702 ng/ml。

2018-1-18中山大学附属第三医院生殖医学中心 性激素五项（经行第4天）：FSH 2.31 IU/L，LH 1.28 IU/L，PRL 30.91 ng/ml，T 0.22 ng/ml，E2 81.5 pg/ml。

2018-1-22 子宫及双侧附件彩超：子宫浆膜下肌瘤76×63×40mm3，内膜3mm。

中医诊断：1.不孕病

      2.癥瘕

      3.月经先期

证候诊断：肝肾阴虚，肝郁血瘀

西医诊断：1.原发性不孕

      2.子宫平滑肌瘤

      3.卵巢储备功能下降

      4.高泌乳素血症

方药：酒萸肉15g  枸杞子15g  麦芽60g  酒黄精30g  鸡血藤30g  山药30g

盐杜仲15g  桑寄生15g  陈皮5g  五指毛桃30g  淫羊藿10g  丹参15g

7剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

嘱：1、测基础体温。

2、先中药调理，试孕3个周期。

二诊：2018-2-9

病史同前，服用中药后无不适，LMP 2月3日，5天净，量较少，无血块，无痛经。时口干，平素无腰酸，无下腹部不适，每日坚持1-2h矫形运动。纳眠可，二便调。舌红，边尖明显，苔薄白，脉弦。

处方：酒萸肉15g  枸杞子15g  怀牛膝15g  盐杜仲15g  丹参15g  桑寄生15g五指毛桃30g  石斛15g  陈皮5g  酒黄精30g  麦芽60g  甘草6g  

10剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

三诊：2018-2-23

LMP 2月3日，5天净，量较少，无血块，无痛经。纳眠可，二便调。舌淡红，边尖红，苔薄白，脉弦。

处方：菟丝子15g  桑寄生15g  续断15g  旱莲草15g  山药30g  白芍15g

女贞子15g  陈皮5g  杜仲15g  巴戟天10g  茯苓15g  甘草6g                                 

7剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

四诊：2018-3-2

LMP  2月25日至3月2日，5天净，量中，无血块，无痛经。余无不适。舌质红，苔薄黄，脉弦细。上周期BBT结果：体温双向，第11天升温，高温12天。

处方：菟丝子15g  桑寄生15g  盐杜仲15g  白术15g  山药30g  白芍15g

麦芽60g  芡实15g  酒黄精30g  陈皮5g  旱莲草30g  甘草6g                                     

14剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

嘱3月6日，3月8日各同房一次。

五诊：2018-3-16

LMP 2月25日至3月2日，5天净，量中（较前稍增多），无血块，无痛经。余无不适。舌质红，苔薄黄，脉弦细。

处方：菟丝子15g  续断15g  山药30g  桑寄生15g  杜仲15g  丹参15g

旱莲草15g  茯苓15g  芡实15g  酒黄精30g  陈皮5g  甘草6g                       

7剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

助孕丸4瓶 sig：6g tid po

六诊：2018-3-23

病史同前，自测尿MT弱阳性。自述口干，大便较干，舌红，苔薄黄，脉弦滑。

LMP 2月25日至3月2日。3-23抽血查HCG定量：85.48IU/L，P 69.74nmol/L。

处方：菟丝子15g  桑寄生15g  续断15g  覆盆子10g  党参15g  女贞子15g

旱莲草15g  山药15g  石斛10g  枸杞子15g  陈皮5g  甘草6g                    

7剂，水煎服，每日一剂，复煎再服。

2018-4-3 B超：宫内囊性暗区，建议复查，子宫肌瘤声像60mm×50mm，外凸。

2018-4-3 β-HCG：15860 IU/L，E2 2055pmol/L，P 86.08nmol/L。

2018-4-24 β-HCG：157341 IU/L，E2 7144pmol/L，P 80.08nmol/L。

2018-4-24 B超：宫内妊娠7+周，可见胎心管搏动，子宫肌瘤声像60mm×50mm，外凸。

按语：这是一例病情复杂的不孕症，其表现为：①卵巢储备功能下降；②高泌乳素血症；③子宫平滑肌瘤。在这种复杂的病情下，先抓住矛盾的主要方面——患者年龄已大，卵巢储备功能下降，因此治疗主要目的是帮助患者尽早受孕。暂缓子宫肌瘤切除手术，先应用中医药积极治疗三个月经周期，争取带瘤受孕。体现了中医“轻重缓急”治疗原则。

该病案的中医治疗特色：

1、以补肾填精为大法，佐以活血化瘀，攻补兼施，虚实兼顾。
患者证属肝肾阴虚，肝郁血瘀，虚实夹杂，治疗上即要补肾填精，固冲养血，

以治疗卵巢储备功能不足，又要兼顾行气活血，化瘀散结，预防子宫肌瘤继续增大。补虚中不能过于滋腻，以防资助癥瘕滋长；祛瘀中不能过于破泄，以防进一步损伤卵巢功能。

2、辨证论治结合月经周期疗法，以调经助孕。

月经周期的调节是通过脏腑、经络、气血功能活动，尤其是肾气-天癸-冲任

-胞宫轴的功能活动来实现的。月经的周期变化与人体阴阳二气的消长、转化有着密切关系。冲任血海由满而溢，藏泄有期，使月经周而复始，按期而至。因此调经助孕要顺应月经周期性的阴阳消长，调补肾之阴阳，协调冲任气血之盛衰，助其顺利转化，为孕育奠定基础。卵泡期予补肾健脾，养血填精为主，佐以活血化瘀，以促泡养膜；排卵后则治以补肾滋肾固冲，暖宫助孕。体现了中医“种子先调经”，“调经以助孕”的治疗特色。

3、调补肝肾同时联合重用生麦芽，治疗高泌乳素血症。
麦芽一味，《医学衷中参西录》认为麦芽有疏肝解郁作用，对于催乳素略高的患者，大剂量（30-60g/剂）使用麦芽可以说有一举两得的作用，即可降低催乳素，又可解郁。

整个治疗过程，是中医治病求本，辨证施治的优势体现。