药物治疗早期输卵管妊娠疗效回归方程的建立及方案优化

摘    要

研究目的

　　异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床、发育，作为高度危险的妊娠早期并发症，近年来其发病率逐年升高。随着超敏β-HCG检测技术和阴道彩超的普及，及临床医生对异位妊娠的高度警惕，使异位妊娠早期诊断率明显增高，促进本病的治疗目标由抢救生命向早诊断、早治疗、尽可能保留生育功能转变。药物治疗作为无创、价廉的治疗手段近年来应用愈加广泛，如何筛选适合的病人进行早期干预，量化并跟踪治疗，提高药物治疗的临床疗效是目前临床主要亟待解决的问题。故对于早期输卵管妊娠的病人寻找一种快速、高灵敏性的判别方法，即是研究的重点。
方法
　　回顾性调查2006.1-2009.6在我院妇科因输卵管妊娠住院行中西医结合药物治疗的患者，纳入10余个临床观察指标，其主要内容包括：一般资料、病史特点（如手术史、孕产史等）、临床表现、辅助检查等。然后对纳入的指标进行logistic单因素分析及多因素回归，同时建立回归方程，并与现有的输卵管妊娠治疗方案进行优化。
结果
1、行单因素分析过程中，HCG、HCG下降比例、K、休克指数对药物治疗效果存在正相关，服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、血清孕酮水平对药物治疗存在负相关。
2、行多因素logistic回归，通过逐步法剔出部分研究因素后，建立服药前和服药后的回归方程如下：
服药前回归方程：P=1/〔1+e^{-（-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3）}〕，其中X1=休克指数，X2= log2HCG，X3=人流频次，常量=-14.242，判别点pre=0.4403，即Pre≤0.4403时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.4403时，药物治疗失败的可能较大。
服药后回归方程：P=1/〔1+e^{-（-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4）}〕，其中X1= log2HCG，X2=阴道流血天数，X3= HCG下降比例，X4=人工流产频次，常量=-17.618，判别点pre=0.2587，即Pre≤0.2587时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.2587时，药物治疗失败的可能较大。
3、检验服药前/后回归方程的判断能力，并将其与输卵管影响因子评分系统对比。服药前模型敏感度=86.2%，特异度=75%，准确度=82.2%，阳性似然比=3.45，阴性似然比=0.184。服药后模型敏感度=89.2%，特异度=97.2%，准确度=92.1%，阳性似然比=31.9，阴性似然比=0.111。
4、若患者有明确强烈的药物治疗意愿，可在服药前应用服药前模型并联治疗方案提高敏感度、阴性预测值，但同时亦降低了特异度、阳性预测值；若患者无强烈的药物治疗意愿，可应用服药前模型串联K值提高阳性预测值，该模型虽可有效地检出药物治疗成功的患者，但其阴性预测值下降，有部分尚可通过药物治疗的患者可能被错误地归入失败组。同理，服药后模型串联K值可提高特异度，并联治疗方案可提高敏感度。
结论
1、行单因素分析过程中，服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、HCG下降比例、log2HCG、log2P、K、休克指数在两组间存在统计学差异。
2、自然流产次数越多，输卵管妊娠药物治疗疗效越差
3、服药后HCG下降比例越高，输卵管妊娠药物治疗疗效越理想
4、药物治疗过程中出现剧烈腹痛的患者，输卵管妊娠药物治疗疗效较理想
5、当HCG＜1573IU/L时，药物治疗成功的可能性较大，反之较小。
6、当P＜11.55nmol/L时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
7、滋养细胞倍增天数大于5.5天，则药物治疗成功可能性较大，反之较小。
8、当入院时休克指数＜0.76时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
9、行多因素logistic回归，通过逐步法剔出部分研究因素后，建立服药前和服药后的回归方程如下：
服药前回归方程：P=1/〔1+e^{-（-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3）}〕，其中X1=休克指数，X2= log2HCG，X3=人流频次，常量=-14.242，判别点pre=0.4403，即Pre≤0.4403时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.4403时，药物治疗失败的可能较大。
服药后回归方程：P=1/〔1+e^{-（-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4）}〕，其中X1= log2HCG，X2=阴道流血天数，X3= HCG下降比例，X4=人工流产频次，常量=-17.618，判别点pre=0.2587，即Pre≤0.2587时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.2587时，药物治疗失败的可能较大。
10、将各种判别模型进行串/并联方式的优化，其临床意义为，若患者无强烈药物治疗意愿，可在服药前使用服药前串联K值预测药物治疗疗效，服药后可使用服药后串联K值模型再次评估；若患者有强烈的药物治疗医院，可在服药前使用服药前并联治疗方案预测药物治疗疗效，服药后使用服药后并联治疗方案再次评估。
关键词：早期输卵管妊娠；Logistic回归；方案拟合

引    言

　　异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床、发育，作为高度危险的妊娠早期并发症，近年来其发病率逐年升高，且发病人群呈低龄化趋势，未婚未育者明显增多，客观上要求尽可能保留完整的生殖系统。随着近年医疗技术的迅速发展，高敏β-HCG检测技术和阴道彩超的普及，及临床医生对异位妊娠的高度警惕，使异位妊娠早期诊断率明显增高，促进本病的治疗目标由抢救生命向早诊断、早治疗、尽可能保留生育功能转变。药物治疗作为无创、价廉的治疗手段近年来应用愈加广泛，如何筛选适合的病人进行早期干预，量化并跟踪治疗，提高药物治疗的临床疗效是目前临床主要亟待解决的问题。故对于早期输卵管妊娠的病人寻找一种快速、高判别方法，为临床诊疗提供指导，即是本文研究的重点。

 第一部分 文献研究

1 研究背景
　　异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床、发育。在我国，异位妊娠是妇科常见急腹症及孕产妇主要死亡病因之一，一直被视为高度危险的早期妊娠并发症[1]。而异位妊娠中以输卵管妊娠（tubal pregnancy）最为常见，约占98% 以上[2]，应重点关注。且发病率逐年上升，全世界发病率已从40年前的0.5%上升至1-2%[3-4]，根据文献报道，在我国该病发病率较10年前已呈明显直线上升趋势[5]，约已逼近3.94%[6]。近年来，异位妊娠发病人群呈低龄化趋势，未婚未育者明显增多，客观上要求尽可能保留完整的生殖系统。随着近年医疗技术的迅速发展，高敏β-HCG检测技术和阴道彩超的普及，及临床医生对异位妊娠的高度警惕，使异位妊娠早期诊断率明显增高，促进本病的治疗目标由抢救生命向早诊断、早治疗、尽可能保留生育功能转变。
　　虽然，该病的临床诊治相对较规范成熟，但近年来，由于疾病诊治目的、方向的转变，使中医药在异位妊娠药物治疗中开始展现其独特的优势，如促进妊娠包块吸收，防止局部组织粘连，改善治疗后的妊娠环境、促进再次正常宫内妊娠等。但有关中医药的相关研究相对局限于临床观察和理论猜测，大样本、大范围的临床RCT研究及相关基础研究仍相对缺乏。同时，如何筛选、鉴别适合的病历进行早期干预，提高并监测临床疗效，量化并跟踪治疗，在导师《输卵管妊娠病情影响因子积分法》、《输卵管妊娠治疗方案表》的基础上进一步优化方案是本文主要探讨的内容。
2 中医文献研究
2.1 中医病名
　　早在一千多年前，中医古籍即对异位妊娠有所认识，其所无明确提出“异位妊娠”的病名，但根据临床症状描述，可将其归为中医古籍中的“妊娠腹痛”、“妊娠下血”等范畴。如在《妇人妊娠病脉证并治第二十》所记载的“妇人怀妊，腹中绞痛，当归芍药汤主之。”“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”根据停经、腹痛、阴道流血等特征性临床表现当属“异位妊娠”范畴。
2.2 中医病机
　　中医认为宫外孕属少腹血瘀、胞胎阻滞脉络之疾，临床中多见痛症。溯源《内经》，其中虽未明确提出“宫外孕”之一名词，但通过详析《内经》仍可发现其与阳气不足、寒气凝滞息息相关。如《素问?举痛论》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛。”由此可见，寒气的留滞与凝泣为痛症的根源。中医虽然认为瘀血阻滞是宫外孕的一个重要病机，但是通过对《内经》原文的详细分析我们不能否认，寒气的凝滞在宫外孕中的病机中占有主导地位。
　　“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得寒气从之”，由此可见，阳气的作用不仅是温煦，其温益、温养经脉、络脉、筋经的作用同样不容忽视。输卵管属中医“筋”“脉络”等概念范畴，若阳气不充，血脉凝滞，则经脉、络脉、筋经的正常柔韧之性难以体现，孕卵因推动之力不足，留滞于其间，则出现胞胎阻络。同时因阳气不足，寒气凝滞，气滞气郁，不通则痛。
　　究此现象发生的根本原因，《素问?五运行大论篇第六十七》中载帝曰：“地之为下否乎？”岐伯曰：“地为人之下，太虚之中者也。”帝曰：“凭乎？”岐伯曰：“大气举之也。”天地本为一气，人秉承天气之气而生，大气对应宇宙虚空承载之性，已经上升至元气的范畴，对应中气如轴之态势，亦即温病大家吴鞠通提出的“下焦如权，非重不沉”之理。大气不充则胞络之气失于健运，其正常舒展、活动的功能异常，因而导致胞胎阻络的发生。
　　由天地之气及人，经络为人体气血循行的通道。《灵枢?经脉》指出：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”且足厥阴肝经致病则“是动则病腰痛不可以俛仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘，脱色。是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”同时，厥阴为两阴交尽极致变化状态的具体概括。由足厥阴肝经的循行路线可见，厥阴主病与生殖及女性胞宫关系密切。由此可推断，胞胎阻络与厥阴亦有关联，厥阴风木下陷为寒则内生寒气，加重上述阳气不足，寒气凝滞的病机，厥阴横逆中土，不通则痛，临床亦可出现下腹疼痛，少腹胀痛等症状，厥阴风木之气直升化火则可能出现胞络阻滞的局部痛症。
　　综上所述，异位妊娠的发生与阳气的不足，寒气的停滞，大气失充，气滞血淤等密切相关。但究其根本病机，则归结于大气不充，阳气不足以致寒气滞留两者。且与厥阴风木之气的异常有紧密联系。
2.3 中医治疗
异位妊娠病机关键在于“少腹血瘀”，据《陈素阉妇科补解》载：“妊娠少腹痛者，因胞络宿有风冷，后却受妊，受妊之后则血不通，冷与血相搏，故令少腹痛也。”对于治疗，《素问?阴阳应象大论》云“血实亦决之”。血实，即指血瘀；决之，乃攻逐瘀血之意，为瘀血证提出了治疗大法。
2.3.1中药治疗
自1958年山西中医学院使用宫外孕?号方、宫外孕Ⅱ号方取得初步临床疗效后，各地医家深入挖掘口服中药汤方治疗异位妊娠均取得一定突破性进展。戚丽[7]等应用宫外孕Ⅱ号方采用“三阶梯”式治疗298例异位妊娠，有效率达97.6%。蔡文娟[8]等人应用宫外孕Ⅱ号方加减（金银花24 g，红藤30 g，夏枯草15 g，山慈菇15g，丹参24g，赤芍15g，莪术10g，穿山甲10 g，蜈蚣2条，路路通15g）治疗200例异位妊娠，追踪结果全部病例血HCG均可在3-8天内转阴，包块可在7天-3个月内吸收。
目前，对中药的研究一直停留在单药阶段，除天花粉已通过实验证实杀胚作用外，其余中药尚需进一步研究；中药复方因其组方不确定，化学成分复杂，目前国际研究仍处于争论阶段。因此，中药汤方虽在临床辩证上取得令人满意的疗效，但受其药效学、药理学等客观证据不足，在大范围模式化应用仍存在较大难度。
2.3.2中医综合疗法
除口服中药汤方外，结合现代科技手段及传统中医外治法，尚有中药静脉针剂、口服中成药、外敷法及灌肠法等方法辅助治疗宫外孕。
2.3.2.1中药静脉针剂
    近年来，为克服中药汤剂使用不方便、治疗周期长、患者依从性差、药效成分复杂等问题，静脉中药针剂越来越多地应用于临床。目前，对中药静脉注射剂治疗早期输卵管妊娠的研究主要集中于天花粉蛋白注射液。天花粉蛋白是一种核糖体失活蛋白，具有选择性地结合滋养细胞合体蛋白，诱导滋养细胞死亡凋零，同时使绒毛及蜕膜组织分解碎片阻塞血窦，影响输卵管妊娠局部血液循环，进一步达到促使异位妊娠胚胎死亡的目的。陈勤[9]设计随机临床试验，比较天花粉蛋白注射液与MTX联合米非司酮对输卵管妊娠的疗效差别，结果显示两组疗效无明显统计学差异，两者副反应发生率比较有统计学差异，因此天花粉蛋白注射液治疗输卵管妊娠是一种相对安全，且有确切临床疗效的治疗手段，可用于早期输卵管妊娠患者。此外，自上世纪七十年代起，陆续有杂志报道应用穿心莲提取物用于治疗绒癌获得一定临床疗效[10]，八十年代通过动物实验证实其抗早孕作用[11]，陈芳军[12]等以此为立论依据设计临床实验探讨穿心莲注射剂对早期异位妊娠的治疗效果，但实验设计缺乏对照组及样本量少、疗程短、病历选取等客观条件限制，并未得出满意的临床结论，需要进一步的客观试验论证。
2.3.2.2口服中成药
    中成药作为中药汤方的延伸，具有使用储存方便、剂量统一，缓达药力，易于临床控制等优势，目前广泛应用于异位妊娠的临床治疗，根据中医“血实，决之”理论，主要应用活血化瘀药物，如大黄蟄虫丸、血府逐瘀胶囊及桂枝茯苓丸等。现代药理证明[13]：活血化瘀丸散剂可以调动体内巨噬细胞功能，杀死胚胎。周旭军[14]曾行临床随机对照研究示米非司酮联合桂枝茯苓胶囊治疗异位妊娠明显优于单用米非司酮，尤其对于治疗前HCG处于500-3000mU/ml的患者效果尤其显著，并有促进盆腔包块吸收及缩短住院治疗天数等优势。
2.3.2.3外敷法
    内病外治作为中医药特色传统在异位妊娠治疗领域一直扮演重要角色。通过药物药力及温热作用对局部皮肤刺激以温通血脉、透达经络，以达到促进局部组织气血运行，散结化瘀止痛、消融包块的作用。郭李燕、陈秀廉[15]做回顾性研究报道了该院应用外敷法治疗异位妊娠的经验，认为外敷药物中加入透皮剂可以加速炎性物质及局部包块的吸收，改善输卵管局部微循环，减少炎症粘连，不失为药物治疗该病的一种有效辅助手段。詹新林[16]等设计临床随机对照研究证实中药内服配合外敷能明显促进异位妊娠包块的吸收，并对宫外孕后输卵管通畅率有显著提高。但该研究未提及失访情况，且无法实施双盲，一定程度上无法客观有效地反映临床效果。
2.3.2.4灌肠法
由于药物治疗时间较长，易引起宫外孕包块机化，阻塞输卵管，导致输卵管机械性梗阻，且目前临床缺乏对陈旧性宫外孕包块康复治疗的探讨。由于直肠上动脉与盆腔周围血管网相吻合，灌肠疗法能使药物通过直肠毛细血管静脉丛吸收，直接作用于妊娠包块局部，改善盆腔微环境。周英[17]等认为，灌肠疗法应尽可能在HCG转阴后进行，以避免灌肠液刺激直肠导致肠蠕动增加，牵拉异位妊娠包块而引起包块破裂的风险。张永兴[18]则以临床随机对照研究证实，药物导入联合灌肠治疗对比单一治疗方案或空白对照组在陈旧性宫外孕包块的吸收方面有统计学意义，药物导入联合灌肠疗法对陈旧性宫外孕包块的吸收及促进药物治疗后的输卵管畅通率的提高有积极意义。
2.4 中西医结合输卵管妊娠病情影响因子的研究现状
导师邓高丕教授致力于中西医结合治疗早期输卵管妊娠10余年，影响甚广。通过回溯中医理论文献结合现代临床检查手段，创新性地将异位妊娠分为“已破损期”、“未破损期”，并在中医理论框架下进一步细化分型，将未破损期分为“胎元阻络型”和“胎瘀阻滞型”，将已破损期分为“正虚血瘀型”、“瘀结成癥型”和“气血亏脱型”，并提出输卵管病情影响因子，创造性地将其通过等级资料方式计分，通过回顾1995年1月至2003年1月间住院治疗的718份病历建立输卵管妊娠病情影响因子与临床证型、疗效之间的关系[19]，以建立完善的输卵管妊娠病情影响因子评分系统。具体治疗方案如下：

表1 输卵管妊娠病情影响因子积分法

表2 输卵管妊娠治疗方案表

根据此输卵管病情影响因子治疗方案，前瞻性地收集2003年7月至2005年2月间135份病历，验证其有效率达88.9%以上[20]。目前，该方案可以对临床上具有药物治疗意愿的异位妊娠患者提供初步的诊疗指导，准确率较高，但仍存在一定不足，因评判方式相对较为单一，且在治疗前尚不能对治疗效果做出有效的预估。
3 西医文献研究
3.1 概念
正常情况下，精子与卵子在输卵管峡部、壶腹部交界处相遇结合形成受精卵，并跟随输卵管上皮纤毛运动及输卵管蠕动向宫腔方向漂移，若在受精卵分裂发育至晚期囊胚前尚未到达宫腔，亦即为若受精后6天内受精卵尚未到达宫腔着床，则异位妊娠几率增加。凡是受精卵在子宫体腔以外着床发育，统称为异位妊娠（ectopic pregnancy），根据受精卵种植部位不同，可分为：宫颈妊娠、输卵管妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、腹腔妊娠等[21]。其中大部分异位妊娠为输卵管妊娠，约占98%左右，为本文研究讨论重点内容。根据输卵管组织结构特点，最易发生输卵管壶腹部妊娠，其次为峡部妊娠。
3.2 病因研究
目前对于输卵管妊娠的病因探讨主要集中于生殖器官慢性炎症、病原体感染、巨细胞病毒感染、盆腹腔手术、输卵管结构异常等，赵英会[22]等行meta分析认为，炎症、巨细胞病毒感染、手术史是目前引起输卵管妊娠的重要病因。根据现有研究资料，主要可以将输卵管妊娠的病因归结为以下几类
3.2.1炎症因素
炎症是导致输卵管妊娠产生的重要原因之一，根据炎症产生的主要原因及方式，可以分为：特异性炎症、非特性炎症。
3.2.1.1非特异性炎症
盆腔炎性疾病是异位妊娠的首要发病原因，Wsetrom[23]认为有盆腔炎病史的女性发生异位妊娠的危险性较正常女性增加6倍。由于女性的生理解剖特点，决定其为炎症高发区域。正常情况下阴道内菌群相互制约平衡，由于组织创伤、内分泌紊乱等原因易使阴道内环境受破坏而致菌群失调，可引起各种致病菌逆行感染，引起输卵管内膜炎及盆腔腹膜炎。
任何盆腹腔手术、宫内操作及宫内节育器的使用均可增加生殖系统内环境破坏，导致术后炎症感染或创伤引起无菌性，反应导致盆腹腔脏器表面粘连，或输卵管内膜炎症, 造成输卵管部分阻塞或输卵管蠕动能力降低而影响孕卵的运行，而在妊娠时造成异位妊娠的发生。根据Pisarska[24]等人的统计报道，输卵管手术、绝育术、宫内DEX、IUD应用等均为异位妊娠高危因素。
输卵管作为受精卵相遇、结合、早期发育的地方，在异位妊娠的发病过程中起到决定性作用。输卵管手术由于直接损伤输卵管管壁，导致结构连续性被破坏，修复过程中由于局部炎症、疤痕增生等因素导致管壁增厚、管腔狭窄，影响输卵管蠕动，最终导致输卵管妊娠。有研究显示，输卵管成形术对术后异位妊娠发生率约提高5-6倍。此外，剖宫产和人工流产可因术后生殖道逆行感染，引起输卵管炎及其周围组织炎而提高术后异位妊娠的风险。Hemminki[25]等人认为剖宫产作为继发异位妊娠的一个长期危险因素，不容忽视。而同时，Neumann[26]等人的研究支持人工流产可引起术后异位妊娠率的提高，其主要原因可能是由于术后并发的生殖器感染导致输卵管功能不全。
目前伴随IUD的广泛使用，带环异位妊娠的报道逐年增多，也存在广泛争议。国内曾行大规模流行病学研究，对20000例使用IUD妇女进行调查发现，IUD并不增加异位妊娠的风险，但在带环妊娠的妇女中，异位妊娠发生率大约在15% ~20%。IUD作为宫内异物，可以引起宫内异常免疫应答，使血清IgM、IgG增加，破坏胚胎正常着床所需的环境。Farley[27]、王苹[28]等学者行回顾性研究均发现使用IUD妇女其患PID的概率是正常人群的6倍，但IUD本身并非异位妊娠的危险因素。
3.2.1.2特异性炎症 
输卵管妊娠的发生与输卵管结构和功能破坏密切相关，其与微生物、病原体感染密切相关。目前已证实CT（人型支原体）和UU（解脲脲原体）对输卵管妊娠关系密切。Hillis[29] 等对1985-1992年间11000例衣原体感染者进行了回顾性研究，发现衣原体重复感染可明显提高发生异位妊娠的危险性，且逐级递增。同时，Egger[30]等人的研究则证实年轻女性中CT感染率的下降可伴随异位妊娠率的快速降低。
CT（沙原衣原体）、UU（解脲脲原体）的临床感染通常呈亚临床型，大样本的流行病学研究显示，感染CT后1/3的女性同常无任何临床阳性症状和体征，其感染大都具有隐匿性。CT、UU感染后通常只侵犯宫颈柱状上皮及移行上皮，而不向深层移行，其感染途径则可逆行从宫腔，到输卵管，最终引起盆腔广泛感染。因CT热休克蛋白60结构与输卵管热休克蛋白相似，感染后可引起交叉免疫破坏输卵管黏膜结构；若感染持续存在，则可因迟发超敏反应导致广泛的盆腔粘连和严重的输卵管黏膜损害，最终导致输卵管管腔狭窄、梗阻，纤毛缺失，形态扭曲、狭长，使受精卵运行受阻，最终导致输卵管妊娠发生。此外，HCMV（人巨细胞病毒）亦可通过性接触传播，故在育龄期女性中感染率很高，其表现常为亚临床感染或慢性感染，而鲜有临床症状，但史金凤[31]等在异位妊娠患者血清中检测到高浓度HCMV抗体表达，认为HCMV感染与异位妊娠存在高度关联性。但目前HCMV感染是否导致异位妊娠的发生依然处于理论探讨阶段，其研究通常为小型、散发研究，尚缺乏大样本的流病学调查。
3.2.2其他
　　其他，诸如内源性或外源性激素水平异常、内分泌紊乱（黄体功能不足、辅助生殖时宫内高雌激素环境、口服紧急避孕药），胚胎自身染色体异常及母体精神紧张、吸烟等也易致异位妊娠的发生。
3.3 诊断
    近10年来，伴随血清β-HCG检测灵敏性的提高及高分辨阴道超声的普及，大大提高了异位妊娠诊断的准确率，使得异位妊娠的早期诊断成为可能，且其大部分为早期输卵管妊娠。目前对于早期输卵管妊娠的定义尚不明确、统一，但其基本具备以下几个特征：1、妊娠组织仍存在输卵管内，尚未破裂；2、常无特征性临床表现，患者通常有停经史，伴或不伴阴道流血、腹痛；3、由于停经时间较短，妇检时可无阳性体征。由此，如何在停经利用现有临床检测手段快速、有效地辨别妊娠部位显得尤为关键。
3.3.1症状
    异位妊娠典型临床表现为：停经、腹痛、阴道流血。妊娠包块破裂导致大出血时，甚至可致晕厥、休克。
3.3.2体征
    异位妊娠通常不具备特征性的阳性体征。出血量不多时，可触及腹肌紧张，患侧腹部压痛、反跳痛；出血量较多时，腹膜刺激征明显，伴全腹压痛、反跳痛，但仍以患侧为甚，腹腔穿刺可出现不凝血，妇检时可见后穹窿饱满，宫颈举摆痛明显，一侧附件可扪及触痛性包块。
3.3.3辅助检查
    异位妊娠的辅助检查可分为非侵入性检查和侵入性检查，其中非侵入性检查主要包括：血β-HCG测定、血清孕酮定量、B型超声检查，而侵入性检查主要包括：诊断性刮宫和腹腔镜探查术。
3.3.3.1非侵入性检查
3.3.3.1.1血清β-HCG
    血清β-HCG由合体滋养细胞合成，在受精后第6日开始分泌，第7日即能在孕妇的血、尿中检出。其由α、β两个不同亚基构成，α亚基蛋白结构与FSH、LH、TSH等相似，存在交叉反应，故临床通常监测特异性较高的β-HCG来客观反映胚胎活性。HCG的产生与胚胎滋养细胞的基数和对数增长密切相关，正常宫内妊娠（NIUP）在受精后3周内，倍增时间约1.2-1.4天，第4-6周则延长为3.3-3.6天；而对于异位妊娠细胞，由于输卵管肌层菲薄，着床后无法形成满意蜕膜反应，滋养细胞生长缓慢，倍增周期延长，约3-8天[32]。虽然目前回顾及前瞻性研究均支持异位妊娠血清β-HCG与宫内妊娠存在统计学差异，且异位妊娠患者HCG与停经时间无明显关联[33-34]，但由于HCG个体差异较大，部分与宫内妊娠、尤其是宫内妊娠流产者的HCG重叠概率较显著[35]，单次独立的HCG并不具有满意的诊断效应。此外，若依靠β-HCG水平的动态分析，即48小时内HCG倍增不满意即考虑诊断异位妊娠，其诊断敏感性为36%，特异性为65%[36]。
3.3.3.1.2血清孕酮定量
　　血清孕酮在孕8周前由妊娠黄体及合体滋养细胞分泌，12周后胎盘成熟，血清孕酮水平迅速提高，并在妊娠末期达峰。长期的临床观察和临床随机对照实验已证明异位妊娠早期血清孕酮稳定地维持在一个低值水平，且与孕龄、HCG无关，因此随机单次的孕酮检测对判别妊娠位置具有一定临床意义。其可能原因有：一方面受妊娠空间局限，HCG分泌水平低下，导致黄体发育不全；另一方面，不排除原发性黄体发育不全，孕酮水平低而引起纤毛摆动幅度减小，导致桑椹胚滑入宫腔失败。
　　国外报道推荐以20-25ng/ml作为判断宫内/宫外妊娠的临界值，可以获得较理想的准确度[37]。而国内对孕酮临界值的选择，数值存在较大差异，这可能由孕酮检测手段、方法不同，人群、地域及纳入病历数量不同等差异造成，但不论何种数值，在报道中均显示了令人满意的敏感性和特异性。今后可行meta分析来进一步筛选临界点的孕酮值。
3.3.3.1.3 B型超声检查
　　B超是诊断异位妊娠的重要手段之一。在正常情况下，经腹超声（TAS）可在孕5-5.5周发现妊娠囊，而经阴道超声（TVS）则只需4-5周[38]，尤其是TVS，由于其对盆腔显象更清晰，较少受体形、肠气影响，对EP诊断的敏感性、特异性、阳性预测值均优于TAS[39]，目前已成为筛查异位妊娠的重要途径之一。部分学者认为，TVS可作为诊断EP的独立手段，其敏感性为91.4%，特异性为96.3%，阳性预测值为94.3%[40]。张炽敏[41]等经回归分析认为，能否在超声检查时发现妊娠包块是影响异位妊娠诊断正确性的关键所在。但受停经长短、排卵时间等客观因素的影响，临床约8-31%的妇女在首诊时B超无特征性改变——即宫内未见孕囊，双附件未见包块，此部分患者可诊断为不明位置妊娠（PUL），而PUL中约7%-20%为潜在的异位妊娠患者[42]。PUL可延误EP的早期诊断，如何在PUL中发现高度疑似EP患者，从而尽早干预，是目前探讨的焦点。陈智毅[43]等选取9个超声变量行logistic回归及ROC曲线分析后认为，结合内膜“三线征”、内膜厚度是否≤9 mm及内膜对称性这三个变量能取得较有效的预测结果（灵敏度=98.2%，特异度=98.6%）。
3.3.3.2侵入性检查
3.3.3.2.1诊断性刮宫
　　目前，诊断性刮宫是否作为一种常规诊断手段，存在较大争议。部分学者认为，诊断性刮宫作为一种侵入性的检查方式，仅适用于阴道流血量多、内膜较厚的患者，且容易增加术后感染的风险。因此诊刮目前作为非侵入性检查的补充手段，一般适用于B超无阳性结论，HCG异常上升或下降，患者无生育要求并希望快速诊断的一种方式。亦可为腹腔镜探查术前排除宫内妊娠、葡萄胎等情况，降低腹腔镜探查术的手术风险，同时据Stovall[44]等人的研究表明，若诊刮术后HCG下降幅度≥15%，发生宫外孕包块破裂的风险将大大降低。
3.3.3.2.2腹腔镜探查术
　　腹腔镜探查术可以在直视下观察子宫、输卵管的外观、形态，发现妊娠包块的位置，及盆腔内环境的改变，一直被视为诊断异位妊娠的金标准。腹腔镜在诊断的同时也可以治疗，但费用较高，创伤较大，故通常腹腔镜探查术不作为诊断首选方法。
3.4 治疗
　　随着异位妊娠发病率的增高、患病人群的低龄化、诊断手段的改善，目前使对异位妊娠早期诊断成为可能，促使本病的诊疗思路由抢救生命向早发现、早干预转变。早期输卵管妊娠的非药物治疗具有以下几个特点：1、避免手术创伤，2、保留输卵管的完整性，改善远期生殖状态。据此可估计，非手术治疗将成为早期异位妊娠的首选治疗方案，手术治疗可作为保守治疗失败的补救措施。
　　异位妊娠的治疗手段大致分为三种：期待疗法、药物治疗和手术治疗，前两种合称非手术治疗。其中药物治疗目前临床主要应用甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮（Ru486），用药方式可分为：单次给药法、连续给药法和续贯给药法。手术方式可分为：保留输卵管的手术和切除输卵管的手术。
3.4.1期待疗法
　　期待疗法指对于部分低危的异位妊娠患者，不予任何方式的临床干预，仅监测HCG、必要时复查B超，直至疾病痊愈。由于异位妊娠胚胎着床部位血供不良，可使胚胎发育受限，在妊娠早期即开始凋亡，随后组织物自行吸收，故这部分病人有自愈倾向。现阶段的临床研究显示异位妊娠期待治疗成功的差异较大，Kirk[45]等回顾性分析了10年间相关文献报道，认为其成功率在48%～100%之间，平均69. 2%。其可能原因是，HCG、孕酮的基础水平影响治疗效果。Elson[46]通过前瞻性研究发现，基础血清β-HCG<175u -hcg="">1500U /L者成功率仅为21%，同时若基础孕酮平< 10nmol/L，HCG每日下降5%者，期待疗法成功率可高达97%。
3.4.2药物治疗
3.4.2.1米非司酮
　　米非司酮是一种新型的、具有甾体结构的孕激素受体拮抗剂，因其结构与天然的孕酮相似，故可竞争性地结合体内孕激素受体，作用于蜕膜，使蜕膜组织变性、坏死；也可作用于下丘脑、垂体，导致LH水平下降，继而卵巢黄体溶解；同时，也可直接作用于滋养细胞，使滋养细胞核固缩、空泡变。目前广泛用于临床早期输卵管妊娠的治疗，但由于输卵管妊娠时，输卵管孕酮受体表达处低水平，故单用大剂量米非司酮治疗输卵管妊娠仍缺乏循证医学证据。国际上仍倾向使用副作用相对较大的MTX，甚至仍鲜有MTX联合米非司酮的临床研究。仅2003年的一项多中心RCT指出，结合孕酮水平，MTX联合米非司酮，治疗效果与单用MTX相当。若血孕酮> 31.7nmol/L时，MTX联合米非司酮优于安慰剂组( P > 0.05) ；但当血在孕酮< 31.7nmol/L 时，联用米非司酮组与安慰剂组保守治疗成功率相似[47]。
3.4.2.2甲氨蝶呤
　　甲氨蝶呤（MTX）是一种四氢叶酸拮抗剂，它能抑制四氢叶酸的生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停滞而死亡。是目前经典的治疗异位妊娠的药物形式，其使用方式有：局部用药、全身用药。根据Lipscomb[48]等人的meta分析显示，50mg/m2单次肌注方案的成功率并不低于多次肌注的方案，同时伴发的副反应明显减少。目前此方案广泛应用于临床。
3.4.3手术治疗
　　手术治疗一直是异位妊娠治疗过程中重要的治疗方式。自1973年Shapiro行世界第一例腹腔镜下输卵管切除术后，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、术野清晰开阔、术后恢复快等特点，逐渐取代开腹手术，成为异位妊娠治疗过程中的首选术式[49]。其手术方式主要有：保留输卵管的手术（开窗造口术、挤出术、端-端吻合术）和切除输卵管的手术。
　　尽管切除输卵管的手术疗效确切，但近年来由于发病低龄化的影响，大部分病人要求保留患侧输卵管。输卵管开窗造口术仅需切开输卵管，局部电凝，无需缝合，不仅简化了手术步骤，甚至留在原部位的输卵管碎片亦可再生形成有功能的输卵管组织[50]。输卵管妊娠组织物挤出术适用于伞端妊娠或输卵管妊娠流产，自输卵管伞端完整清除组织物后，保证输卵管的完整性。保留输卵管的手术由于术中无法彻底清除浸润输卵管管壁肌层的滋养细胞，术后可出现持续性异位妊娠（PEP），有文献报道称，其发病率在3%-20%[51]，通过术中于患侧输卵管系膜下注射MTX，常可避免PEP的产生。或即使术后并发PEP后，由于HCG水平较低，应用期待疗法，亦可避免行二次手术。
　　对于异位妊娠术后生育状态的研究，目前比较一致的认识是，既往不良生育史、输卵管本身病变（如伞端闭锁、积水，输卵管粘连等）是影响术后生育的首要原因[52-53]而对于切除/保留患侧输卵管是否影响未来妊娠结局，尚存在争议。Bangsgaard[54]等人认为，在除去其它影响因素后，保留患侧输卵管能有效改善术后生育能力，同时不增加再次异位妊娠风险，此与周剑利[55]等人的研究结论一致。同时，也有不少学者认为，在对侧输卵管正常的情况下，切除患侧输卵管并不降低未来生育概率。因此，对于有生育要求的异位妊娠患者尚需进行大样本的前瞻性随机对照研究和长时间随访。
4 几种方式治疗早期输卵管妊娠后生殖状态
异位妊娠的发病率逐年升高，其中输卵管妊娠占绝大部分。曹冬焱等认为评价评价输卵管妊娠的治疗效果，主要是观察其生殖状态和并发症。生殖状态的观察指标主要有宫内妊娠率和足月活产率，并发症主要包括持续异位妊娠和再次异位妊娠[64]。
4.1 切除输卵管手术与保留输卵管手术的术后生殖状态比较
输卵管妊娠的术式分为输卵管切除术和保留输卵管的手术，保留单侧输卵管是否提高术后宫内妊娠率，目前仍存在争议。个别文献报道，切除单侧输卵管可影响同侧卵巢的血流，易致卵巢储备功能不良，同时因破坏了生殖道的连贯性，故术后宫内妊娠率明显降低；但Yao[65]等的回顾性研究认为切除输卵管的手术并不降低术后宫内妊娠概率。同时，Bangsgaard N[66]、Van Beek JJ[67]等人较新的研究认为保留输卵管有助于术后宫内妊娠率的提高，此两项研究均为回顾性研究，有效性有待进一步研究论证。其可能原因是近年来随着诊断技术的提高，输卵管妊娠确诊时间较10年前明显提前；腔镜仪器的不断改进、手术技术的成熟和广泛使用，使腔镜手术日臻完善，因此保留输卵管手术术后生殖状态有明显提高。
4.2 开腹手术与腹腔镜手术的术后生殖状态比较
手术方式主要包括开腹手术和腹腔镜手术，腔镜手术因其出血少、损伤小、术野清晰、恢复快等优势在输卵管妊娠中广泛应用，但对于生命体征不稳定的休克病人，目前仍主要应用开腹手术。Yao[65]等行回顾性研究认为腹腔镜手术与开腹手术术后宫内妊娠率和再次异位妊娠率无统计学差异。而Tahseen S[68]等行配对研究则认为，腹腔镜术后宫内妊娠率较开腹手术高，且有显著的统计学差异。总之，腹腔镜手术具有总体不低于开腹手术的宫内妊娠率，而在重复异位妊娠率上两者未见统计学差异，作为微创手术，腹腔镜在治疗输卵管妊娠有独特优势。
4.3 药物治疗与手术治疗术后生殖状态比较
关于药物治疗输卵管妊娠的效果，一直存在广泛争议。Tulandi、Sammour[69]认为药物治疗恢复时间长，不利于患者的健康和生活质量。但KorellM[70]等人认为药物治疗后输卵管复通率及妊娠率均高于开腹或腹腔镜下保留输卵管手术患者，同时药物治疗还可以避免手术创伤和术后并发症，优于手术治疗。杨斌[71]等研究认为异位妊娠药物治疗后1年内的宫内妊娠率低于手术组，但1年后宫内妊娠率相似，其可能原因是输卵管部位妊娠组织吸收、机化需要一定时间，短时间内输卵管通畅率较手术组下降，但手术组病人1年后累计宫内妊娠率与药物组无统计学差异，考虑1年后有术后再粘连可能。陈广莉[72]等人的研究认为对于近期有生育要求的女性，腹腔镜手术明显优于药物治疗。前后几组研究的结论不同与随访时间不同可能性较大，同时根据孙云[73]的报道，中医药综合治疗对药物治疗后病人生育状态的改善有明显疗效。
4.4 影响输卵管妊娠治疗后生殖状态的评价
现报道输卵管妊娠治疗后生殖状态的文献数量不多，结论各异，其可能的原因是由于术后随访时间的长短及患者基础情况不同引起，如患者年龄、既往孕产次数、不孕史等，随机分组研究由于没有考虑基线因素容易导致混杂偏倚的产生。如何平衡混杂因素、客观有效地衡量输卵管治疗后的生殖状态是今后评价输卵管妊娠治疗效果的重要指标之一。
总之，结合目前国内外研究，异位妊娠的早期诊断、早期治疗，不仅可使患者免于手术，也可帮助患者尽可能地维持生殖系统的完整性、通畅性，同时提高再次宫内妊娠概率，改善治疗后生殖状态，因此是值得在临床实践和科学研究中给予持续关注的问题。中医学和西医学在早期输卵管妊娠的治疗过程中既有共性，又有个性，因此在治疗过程中，坚持以中西医结合为原则，充分发挥中医药在治疗异位妊娠过程中的杀胚、促进包块吸收和改善微循环的独特优势，同时，在药物治疗前，若能对治疗效果做出预估，充分发挥药物治疗和手术治疗的特点，进行学科间交叉研究，最大程度地优化治疗方案。

第二部分  临床研究

1 研究目的
本研究目的是通过筛选对异位妊娠药物治疗存在影响的因素，讨论其与治疗效果的相关性，为进一步的临床研究和应用进行必要的前期准备。在临床上，可根据研究结果，在早期输卵管妊娠治疗前，对药物治疗的成功率做出早期的判定，建立一种经济、简易、实用的对早期输卵管治疗方案选择的优化系统。
2 研究对象
2.1 病例来源
广州中医药大学第一附属医院
2.2 病例选择
查阅了2006年1月至2009年6月妇科所有入院诊断为停经查因：异位妊娠？的病例例613例，其中符合纳入标准且所有研究指标完整的病例101份。根据最终是否中转手术分为药物治疗成功组65例，失败组36例。
2.3 病例纳入标准
    在住院治疗最终明确诊断输卵管妊娠，且采用中西医结合药物治疗，其中西药采用米非司酮150mg连服5天者。输卵管妊娠诊断标准如下：（根据《妇产科学》及《实用妇产科学》确立）
    ①病史、临床症状：有停经史(个别无明显停经史)，或有下腹疼痛，或有不规则阴道出血，或有肛门坠胀感，或有腰酸腰痛；
    ②妇科检查：子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块，有压痛；
    ③妊娠试验阳性；
    ④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；或宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫窝处有积液；
    ⑤或可伴有腹腔移动性浊音或休克；
    ⑥或诊断性刮宫及病检未见妊娠组织；
    ⑦或手术探查发现输卵管妊娠病灶。
    其中符合诊断标准①—④，参考诊断标准⑤—⑥，⑦为金标准。
2.4 病例排除标准
①不符合上述诊断标准者；
②最终明确为其他部分的异位妊娠患者；
    ③已诊断为妊娠滋养细胞疾病患者；
    ④未明确诊断要求出院，或因各种原因中断治疗，且无法明确追踪最终治疗效果者。
3 研究方法及步骤
3.1 实施方案
3.1.1本研究采用回顾性调查方法，通过查询2006.1-2009.6在专科输卵管妊娠治疗方案使用前的病案资料，调出出院时明确诊断输卵管妊娠已治愈或出院后通过随访已确认治愈的病历。
3.1.2按上述纳入标准、排除标准进一步逐一核实。
3.1.3对符合上述标准者，按照信息采集表的表格内容进行填写。其主要内容包括：（1）患者基本情况，如：年龄、入院/中转手术时的休克指数；（2）症状、及持续的时间，如：停经天数、腹痛天数、阴道流血时间、腹痛程度等；（3）客观理化指标，如：HCG、E2、P、服药结束后HCG下降比例、包块最大径、盆腔积液最大径等。
3.2 建立数据库
根据病例观察表的内容，采用excel 2003软件建立数据库。
3.3 统计方法
3.3.1数据预处理及计算
3.3.1.1根据滋养细胞生长特点，应呈线对数增长，且与停经时间呈线性关系，故取log2HCG，并令K=log2HCG/停经天数。
3.3.1.2对组间各个研究因子根据资料类型，进行单因素logistic回归分析及χ2检验，检验水平α=0.05。
3.3.2数学模型的应用及ROC曲线
3.3.2.1经单因素回归后，初步筛选出差异具有统计学意义的研究因子，进行多因素逐步Binary logistic回归，得到logistic回归方程。
3.3.2.2使用得到的logistic回归方程对每个病例进行赋值，并绘制ROC曲线（受试者工作特征曲线），得到最适判别点。
3.3.2.3根据上述判别方案计算logistic预测模型的敏感度、特异度、准确度。
3.3.3优化方案
3.3.3.1尝试将logistic预测模型与现有的输卵管妊娠影响因子评分系统进行拟合。
3.3.3.2采用联合诊断试验方法提高试验的敏感度或者特异度。

第三部分  临床结果

1 一般情况
　　收集的101份病历资料，其中药物治疗成功组65份，失败组36份；成功组平均年龄29.42+5.39岁，失败组平均年龄29.44+5.66岁。药物治疗失败者平均于药物治疗后的第8.25天中转手术治疗，其中10人因治疗过程中突发腹痛中转，23人因治疗过程中HCG上升明显中转，3人因个人因素要求手术。
2 单因素分析
　　通过回顾2006.1-2009.6专科输卵管妊娠治疗方案实施前的病案资料，纳入年龄、停经天数、腹痛天数、阴道流血天数、妊娠频次、分娩频次、是否具有剖腹产史、自然流产频次、人流频次、异位妊娠频次、是否具有其他腹部手术史、服药过程中是否具有剧烈腹痛、HCG下降比例、入院时休克指数（SI=心率/收缩压）、HCG、P、B超下包块最大径、B超下盆腔积液最大径、K值（引入K=log2HCG/停经时间，主要可体现滋养细胞倍增速率）等20个影响因素，并按照资料的类型及分布特征分别进行计数/量资料单因素分析。
2.1 计数资料的单因素分析
　　根据研究因素的资料特点，对计数资料行单因素χ2检验，对有序计数资料行秩和检验，同时因停经天数、腹痛天数、阴vc道流血天数、B超下包块最大径、积液最大径、HCG下降比例等计量资料不符合正态分布，将其转化为计数资料后行χ2检验及秩和检验。其主要研究因素及赋值见表1。
表1  主要研究因素及赋值方法

　　行单因素分析后，结果见表2、表3：服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、HCG下降比例在组间存在统计学差异（P≤0.05），其余研究因素未见统计学意义。
表2  计数资料的单因素分析结果

表3  有序计数资料的单因素分析结果

2.1.1 自然流产频次与药物治疗疗效间的关系
　　药物治疗成功组65例中有2例具有自然流产史，失败组36例中有7例具有自然流产史。经秩和检验p=0.007＜0.05，两组的自然流产频次分布具有统计学差异，且自然流产频次越多，药物治疗效果越差。
表4  自然流产频次与药物治疗疗效的关系

2.1.2 HCG下降比例与药物治疗疗效间的关系
　　成功组与失败组HCG下降情况如表5所示，两组经秩和检验p=0.000＜0.05。即服药后HCG下降比例越高，药物治疗成功可能性越大。
表5  HCG下降比例与药物治疗疗效的关系

2.1.3 服药过程中是否存在剧烈腹痛与药物治疗疗效间关系
　　药物治疗成功组65例中有58例在服药过程中产生剧烈腹痛，同时，失败组36例中仅14例在服药过程中存在剧烈腹痛。经χ2检验，p=0.000＜0.05，两组间服药过程中是否存在剧烈腹痛具有统计学差异，即药物治疗成功组中服药过程中存在剧烈腹痛的比例明显高于药物治疗失败组。
表6  服药过程中是否存在剧烈腹痛与药物治疗疗效的关系

2.2 计量资料的单因素分析
　　由于HCG、P值的分布不具有正态分布特征，通过将其取对数，使得poisson分布近似正态分布。其余符合正态分布的计量资料均进行t检验。结果见表7示：两组间年龄、停经天数、休克指数、log2HCG、log2P、K（log2HCG/停经天数）均具有方差齐性，行独立样本t检验可见，log2HCG、log2P、K、休克指数在组间具有统计学差异（P≤0.05）。即成功组中HCG、孕酮、K值、休克指数明显低于失败组水平。
表7  计量资料的单因素分析结果( ±S)

2.2.1 HCG与药物治疗疗效间的关系
　　药物治疗成功组中HCG最高者5446IU/L，最低者20.26IU/L，log2HCG平均值8.53±1.75；失败组中HCG最高者9265.3IU/L，最低者123.4IU/L，log2HCG平均值10.56±1.63。经t检验，p=0.000，两组的log2HCG分布存在显著性差异，具有可比性。
　　行ROC曲线（如图1所示），AUC=0.807，代表判别准确度中等。取曲线最左上角的点为该判别方法的最佳判别点pre=10.62，即当HCG＜1573IU/L时，药物治疗成功的可能性较大，反之较小。
表8  log2HCG与药物治疗疗效间的关系( ±S)

2.2.2 孕酮与药物治疗疗效间的关系
　　药物治疗成功组中P最高者94.71nmol/L，最低者1.5nmol/L，log2P平均值3.39±1.52；失败组中P最高者101.4nmol/L，最低者1.4nmol/L，log2P平均值4.26±1.32。经t检验，p=0.005，两组的log2P分布存在显著性差异，具有可比性。
　　行ROC曲线（如图1所示），AUC=0.667，代表判别准确度中等。取曲线最左上角的点为该判别方法的最佳判别点pre=3.53，即当P＜11.55nmol/L时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
表9  log2P与药物治疗疗效间的关系( ±S)

2.2.3 K值与药物治疗疗效间的关系
　　K=log2HCG/停经天数，其可间接反应滋养细胞倍增速率。药物治疗成功组中K值最高者0.3016，最低者0.0917，K值平均0.165±0.044；失败组中K值最高者0.2865，最低者0.1222，K值平均0.211±0.043。经t检验，p=0.000，两组的K值分布存在显著性差异，具有可比性。
　　行ROC曲线（如图1所示），AUC=0.784，代表判别准确度中等。取曲线最左上角的点为该判别方法的最佳判别点pre=0.1815，即当K值＜0.1815时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。其临床意义为：以5.5天为界，若滋养细胞倍增天数大于5.5天，则药物治疗成功可能性较大，反之较小。
表10  K值与药物治疗疗效间的关系(±S)

2.2.4 休克指数与药物治疗疗效间的关系
　　本研究中采集的休克指数来源于入院时的生命体征，休克指数（SI）=入院时心率/收缩压。研究发现，药物治疗成功组中休克指数最高者1.02，最低者0.565，平均值0.76±0.11；失败组中休克指数最高者1.00，最低者0.615，平均值0.82±0.10。经t检验，p=0.005，两组的分布存在显著性差异，具有可比性。
　　行ROC曲线（如图1所示），AUC=0.670，代表判别准确度中等。取曲线最左上角的点为该判别方法的最佳判别点pre=0.76，即当休克指数＜0.76时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
表11  休克指数与药物治疗疗效间的关系(±S) 

2.3 各研究因素对药物治疗疗效总结
　　结合以上研究分析结果，现对20个研究因素的组间差别总结如下：
表12  主要研究因素及其组间差别

3 多因素logistic回归分析及数学模型的建立
3.1 logistic回归方程的建立

　　根据单因素回归分析结果，由于样本量的限制，将p＜0.15的研究因素纳入多因素logistic逐步回归，行逐步回归后，依次剔出异位妊娠频次、log2P、自然流产频次、K、阴道流血天数，最后得到回归因素如表13，得到服药前的logistic预测回归方程为：P=1/〔1+e-（-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3）〕，其中X1=休克指数，X2= log2HCG，X3=人流频次，常量=-14.242。
表13  多因素服药前logistic回归分析结果

　　依上述步骤，纳入服药过程中是否产生剧烈腹痛、HCG下降比例这两个因素后，再次行逐步回归，依次剔除异位妊娠频次、K、服药过程中是否产生剧痛、休克指数、log2P、自然流产频次，最后回归结果如表14，得到服药后的回归方程为：P=1/〔1+e-（-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4）〕，其中X1= log2HCG，X2=阴道流血天数，X3= HCG下降比例，X4=人工流产频次。
表14  多因素服药后logistic回归分析结果

3.2 最佳判断点的选择
　　将纳入的样本各值分别代入各自logistic回归方程，并绘制ROC曲线，如附录图1-4所示， 服药前回归方程的曲线下面积（AUC）=0.851，代表诊断准确性中等，取曲线最左上角处正确诊断指数最大点为最佳判断点，则Pre-1=0.4403，即Pre≤0.4403时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.4403时，药物治疗失败的可能较大；同理，服药后曲线AUC=0.977，诊断准确性较高，诊断指数最大点为0.2587，即Pre≤0.2587时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.2587时，药物治疗失败的可能较大。
表15  服药前/后回归方程的ROC结果

4 各种预测模型与输卵管妊娠治疗方案的评价对比
　　本次研究共纳入有效病例101例，实际药物治疗成功者65例，失败者36例。其中以服药前预测模型判别为药物治疗成功者65例，失败者36例；以服药后预测模型判别为药物治疗成功者59例，失败者42例；以输卵管影响因子评分系统判别为药物治疗成功者92例，失败者9例。具体见表16-表18。
据此对预测模型进行考察，依次计算敏感度、特异度、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR），具体见表19。

　　根据表19所示，服药后模型具有较好的敏感度和特异度，且+LR、-LR水平良好；服药前模型特异度较服药后模型明显降低，而输卵管治疗方案有较好的敏感度，但特异度较低，且+LR、-LR较服药前/后模型差。
表16  服药前预测模型判别情况与实际药物治疗效果

5 优化诊疗方案
5.1 其他各影响因素的判别效果比较
　　行单因素回归时，K值、log2P、自然流产频次、服药过程中是否产生剧痛、休克指数在两组间存在统计学意义，予行ROC曲线，结果如图4、表20所示，AUC大小依次为：K值＞休克指数＞log2P＞自然流产频次＞服药剧痛。AUC最大者为K值。K值ROC曲线最左上角的点为诊断指数最大点，即pre=0.1815为最佳判断点。其临床意义为：当K≤0.1815时，药物治疗成功的可能较大，K＞0.1815时，药物治疗失败的可能较大，检测敏感度、特异度、准确度，如表21所示。

5.2 联合诊断
5.2.1串联试验
串联试验，连续性地进行一系列试验，在这一系列试验中，要求每项试验均为阳性，才可以认为有药物治疗的证据，主要以提高特异度和阳性预测值为目的。
将各个判别模型行串联试验后，行模型检验，具体情况如表22-27所示。根据表25可得，各服药前串联模型中，特异度排序依次为：服药前串联K值模型＞治疗方案串联K值模型＞服药前串联治疗方案模型。在服药前串联模型中，服药前串联K值模型优于其余方案，可用于对无强烈药物治疗意愿的患者的判断。
根据表27所示，各服药后串联模型中，特异度排序依次为：服药后串联K值模型＞服药后串联治疗方案模型。在服药后串联模型中，服药后串联K值模型可用于对无强烈药物治疗意愿的患者的判断。

5.2.2并联试验
并联试验，即同时进行多项诊断试验，在这些试验中只要有一项是阳性，即可认为有药物治疗的证据，主要用于提高敏感度和诊断效率。
将各个判别模型行并联试验后，行模型检验，具体情况如表28-34所示。根据表31可得，各服药前并联模型中，敏感度排序依次为：服药前并联治疗方案模型＞治疗方案并联K值模型＞治疗方案并联K值模型。在服药前并联模型中，服药前并联治疗方案可用于对有强烈药物治疗意愿的患者的疗效判断。
根据表34所示，各服药后并联模型中，特异度排序依次为：服药后并联治疗方案模型＞服药后并联K值模型。在服药后并联模型中，服药后并联治疗方案可用于对有强烈药物治疗意愿的患者服药后的预后判断。

6 小结
　　收集的101份病历资料，其中药物治疗成功组65份，失败组36份，药物失败组中10人因治疗过程中突发腹痛中转，23人因治疗过程中HCG上升明显中转，3人因个人因素要求手术。
1、行单因素分析过程中，服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、HCG下降比例、log2HCG、log2P、K、休克指数在两组间存在统计学差异。
2、自然流产次数越多，输卵管妊娠药物治疗疗效越差
3、服药后HCG下降比例越高，输卵管妊娠药物治疗疗效越理想
4、药物治疗过程中出现剧烈腹痛的患者，输卵管妊娠药物治疗疗效较理想
5、当HCG＜1573IU/L时，药物治疗成功的可能性较大，反之较小。
6、当P＜11.55nmol/L时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
7、滋养细胞倍增天数大于5.5天，则药物治疗成功可能性较大，反之较小。
8、当入院时休克指数＜0.76时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
9、行多因素logistic回归，通过逐步法剔出部分研究因素后，建立服药前和服药后的回归方程如下：
服药前回归方程：P=1/〔1+e^{-（-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3）}〕，其中X1=休克指数，X2= log2HCG，X3=人流频次，常量=-14.242，判别点pre=0.4403，即Pre≤0.4403时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.4403时，药物治疗失败的可能较大。
服药后回归方程：P=1/〔1+e^{-（-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4）}〕，其中X1= log2HCG，X2=阴道流血天数，X3= HCG下降比例，X4=人工流产频次，常量=-17.618，判别点pre=0.2587，即Pre≤0.2587时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.2587时，药物治疗失败的可能较大。
10、将各种判别模型进行串/并联方式的优化，其临床意义为，若患者无强烈药物治疗意愿，可在服药前使用服药前串联K值预测药物治疗疗效，服药后可使用服药后串联K值模型再次评估；若患者有强烈的药物治疗医院，可在服药前使用服药前并联治疗方案预测药物治疗疗效，服药后使用服药后并联治疗方案再次评估。

第四部分  分析与讨论

　　伴随阴道B超及超敏β-HCG检测的普及，使输卵管妊娠的早期诊断成为现实，在避免了妊娠早期异位妊娠破裂大出血风险的同时，也促进了异位妊娠诊疗方向的转变。如何选择适合的病人早期干预、阻断输卵管妊娠的进一步发展，尽可能地保留生育能力是目前异位妊娠的重点讨论方向。
1 影响输卵管药物治疗效果的因素分析
1.1 HCG的高低与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　β-HCG是反应早期输卵管妊娠部位滋养细胞活性、数量的敏感指标，在异位妊娠的治疗过程中监测β-HCG值的波动是监测病情变化的有效手段，随着HCG的增高，药物治疗有效率明显下降，但如何根据β-HCG的水平选择理想的治疗手段，国内外尚无统一结论。其可能的机理在于，β-HCG的高低与滋养细胞侵入输卵管管壁的深度密切相关。一般认为，异位的胚胎着床于输卵管后依次侵犯输卵管黏膜、肌层、浆膜下及浆膜层，由于肌层血供丰富，滋养细胞增殖活跃，HCG上升幅度加快，药物治疗效果不显。Klein[56]、李雪英[57]等人所行的研究均提示，当HCG＜2000IU/L时，滋养细胞主要侵犯粘膜层；当HCG＞2500IU/L时，随着HCG的升高，滋养细胞侵犯肌层的风险依次提高；当HCG＞6000IU/L时, 滋养细胞基本已侵犯输卵管肌层[58]；当HCG＞8000IU/L时，滋养细胞均已侵犯输卵管浆膜层，存在随时破裂的风险。因此，一般认为，当HCG＜2000IU/L时，可行药物治疗，当HCG＞8000~10000IU/L时，是输卵管破裂的高危因素，可行手术治疗。本研究中，行单因素ROC曲线（见图1）分析发现log2HCG的判别点为10.62，即当HCG＜1573IU/L时药物治疗成功的可能性较HCG＞1573IU/L大，与文献报道相似。
1.2 孕酮的高低与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　本研究中，发现药物治疗成功组的血清孕酮水平明显低于失败组的孕酮水平，其结果与张丙忠、张莘[59]等人的研究结果相符。其可能原因为，孕酮较低的患者胚胎活性较低，本身即有流产倾向，而孕酮较高的患者胚胎活性较强，用药物杀胚难度较高。本研究中行ROC曲线，认为孕酮＜11.55nmol/L时，药物治疗成功的可能较大，反之失败可能性较大，AUC=0.667，具有中等判别能力。虽然单次孕酮测定判定药物治疗效果，准确度不十分令人满意，但部分报道认为，在药物治疗过程中，药物治疗成功组中孕酮下降速率明显优于HCG下降速率，因此动态观察孕酮可作为优于HCG的判别指标应用于对药物治疗异位妊娠的临床观察中。但目前缺乏大规模前瞻性的循证医学证据，孕酮监测在异位妊娠药物治疗中的作用仍需作进一步论证。
1.3 B超下附件包块大小、盆腔积液深度与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　本研究显示，B超下附件包块的大小在药物治疗成功组与失败组之间无统计学意义，即B超下附件包块的大小并不能有效预测药物治疗疗效。B超下的附件包块主要是因滋养细胞侵蚀肌层后破坏血管，由凝血块混合妊娠组织物构成，由于超声尚未具有分辨妊娠组织物与周围机化物的能力，故B超下的附件包块大小并不具有真实反映妊娠物大小及滋养细胞活性的能力。且由于早期输卵管妊娠部位的不同，各部位管壁扩张能力不同，对包块的受容能力亦存在差别，故B超下附件包块的最大径可以作为是否行手术治疗的参考，但对于药物治疗疗效并无良好的预估。Lipscomb[60]、Natale[61]等人的研究数据均支持这一观点。
　　本研究中将B超下盆腔积液分为有、无两大类，在药物治疗成功组与失败组中未见统计学差异，此结果与Ng S[62]等人的研究结果相符。但在杨建会[63]的研究中，略高于15mm生理量的盆腔积液对于药物治疗是保护性因素，但当积液量≥20 mm时，药物治疗成功率明显下降。少量盆腔积液可能是由于胚胎活性不足或药物治疗效果显著，而导致输卵管妊娠流产引起的妊娠组织物与管壁剥离引起的少量出血；而较大量的盆腔积液则可能存在因妊娠组织物活性较强，而引起输卵管妊娠破裂的风险。此猜测尚需进一步的前瞻性研究证实。
1.4 停经天数、K值与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　本研究未见停经天数与早期输卵管妊娠的药物治疗效果有明显统计学差异，与目前国内外研究结果相吻合。令K=log2HCG/停经天数，K值在药物治疗成功组与失败组间有显著性差异，目前尚未发现有文献报道HCG与停经天数之间的线性关系。由于HCG呈倍增方式增长，正常宫内妊娠（NIUP）的滋养细胞倍增时间约1.2-1.4天，第4-6周则延长为3.3-3.6天，而异位妊娠的滋养细胞，倍增周期延长，约3-8天，故在K值上可表现出明显差异。K值的大小可反映滋养细胞倍增的速率，从而体现滋养细胞的活性和侵袭力大小。行ROC曲线发现，K值得AUC=0.784，具有中等判别能力，最佳判别点为0.1815，其临床意义为在；滋养细胞倍增天数大于5.5天，则药物治疗成功可能性较大，反之，药物治疗失败可能性较大。
1.5 休克指数与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　休克指数=脉率/收缩压，其主要表现循环血量，是个较易计算的与左心室搏动相关的合成指标。在本研究中，失败组休克指数较成功组有显著性差异，目前尚未有研究报道休克指数在鉴别药物治疗效果的报道和研究，本研究行ROC曲线得AUC=0.670，具有不低于孕酮值的判别能力。其最佳判别点为0.67，即当入院时休克指数＜0.76时，药物治疗成功的可能较大，反之，失败的可能性较大。对于此结果，可从以下几步来验证：1、本研究为回顾性研究，尚需进一步前瞻性试验证实入院休克指数是否与早期输卵管妊娠存在联系。2、若存在联系，可研究休克指数是否与微循环等病理改变存在相关性。
1.6 自然流产频次与早期输卵管妊娠药物治疗疗效关系
　　本研究显示自然流产频次与异位妊娠的药物治疗效果密切相关，药物治疗失败组既往自然流产频次明显多于成功组，因本研究采用回顾性研究，存在引入偏倚、混杂因素的可能，如黄体功能不全，支原体、衣原体感染既是自然流产的高危因素，亦容易引起异位妊娠，其下一步研究方向可为：1、行前瞻性研究，排除混杂和偏倚可能，进一步明确自然流产频次与输卵管妊娠药物治疗间的联系。2、探讨其可能机制，或可从米非司酮的药代动力学和药效学角度展开进一步研究。
2 方案优化
　　本研究比较了几种判别方法的效能，探讨了几种判别方法的联合应用对药物治疗前鉴别药物治疗成功与否的有效性，结合患者药物治疗意愿，提出一个经过优化的筛选方案。
2.1 不同判别方法的效能
　　不同判别方法均以最终药物治疗是否成功为结局，其诊断效能如表35所示，并计算敏感度（Se）、特异度（Sp）、假阳性（α）、假阴性（β）、阳性似然比（+LR）、阴性似然比（-LR）。综合表35的判别方法的效能，假定任何一个病历在接受某一判别方案前都有50%的可能药物治疗成功，即P(D)=0.5，又设P(DIT)为判别方案阳性的后验概率，再根据+LR，如某一判别结果为阳性，即有：P(DIT)=P(D)LR/[P(D)(+LR-l)+1]的把握判别结果为药物治疗成功。不同方法显示阳性的诊断价值如下表所示：治疗方案的P(DIT)与服药前模型、K值相比较低，服药后模型又较服药前模型、K值为大。

表35  不同判别方法的效能

2.2 判别方法的联合试验
　　根据上表结果，治疗方案有较满意的敏感度，但特异度不足，而K值的特异度有所提高，但敏感度却下降，所以将这些判别方案组成联合判别方案如表36所示。
2.2.1 并联试验
　　并联试验，即同时进行多项诊断试验，在这些试验中只要有一项是阳性，即可认为有药物治疗的证据，主要用于提高敏感度、诊断效率和阴性预测值(NPV)。由表36可见，并联试验的Se均比相应单个判别方案有所提高，同时服药前并联K值方案、服药后并联K值方案显示了较为理想的Sp。
2.2.2 串联试验
　　串联试验，连续性地进行一系列试验，在这一系列试验中，要求每项试验均为阳性，才可以认为有药物治疗的证据，主要以提高特异度和阳性预测值(PPV)为目的。表36可见，串联试验的Sp都比相应的单项方法的Sp有所提高，除了Sp同时具有较高Se的试验有服药前串联治疗方案模型和服药后串联治疗方案模型，同时服药前串联治疗方案叫服药前串联K值、治疗方案串联K值模型具有更为明显的+LR、-LR值，具有更好的判别能力。
表36  检验药物疗效联合判别试验的判别效能
 2.3 判别方法的优化和选择
1、在服药前模型、服药后模型、治疗方案、K值模型中，服药后模型具有最高的检出效能，但由于其主要应用于对于服完米非司酮药物后的评估；而剩下的三个模型方案中，服药前模型与K值模型具有相似的P(DIT)，但对于AUC值，服药前模型明显优于K值模型。因此对于服药前患者的评估优先选择使用服药前模型。
2、在本研究中，认为服药前并联K值方案、服药后并联K值方案优于其余并联方案，同时服药前并联治疗方案模型和服药后并联治疗方案模型优于其余串联方案。但在本研究中未将方案优化与临床决策树相关联，方案选择过程中，缺乏客观临床数据支持，可在今后的研究中进一步完善。

第五部分  结语

1 结论
　　本研究对早期输卵管妊娠药物治疗的效果与其相关影响因素进行了回顾性研究，同时探索性地建立了预测方程，并针对影响早期输卵管妊娠药物治疗效果的各个研究因素进行了初步的探讨。
1、行单因素分析过程中，服药过程中是否存在剧烈腹痛、自然流产频次、HCG下降比例、log2HCG、log2P、K、休克指数在两组间存在统计学差异。
2、自然流产次数越多，输卵管妊娠药物治疗疗效越差
3、服药后HCG下降比例越高，输卵管妊娠药物治疗疗效越理想
4、药物治疗过程中出现剧烈腹痛的患者，输卵管妊娠药物治疗疗效较理想
5、当HCG＜1573IU/L时，药物治疗成功的可能性较大，反之较小。
6、当P＜11.55nmol/L时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
7、滋养细胞倍增天数大于5.5天，则药物治疗成功可能性较大，反之较小。
8、当入院时休克指数＜0.76时，药物治疗成功的可能较大，反之较小。
9、行多因素logistic回归，通过逐步法剔出部分研究因素后，建立服药前和服药后的回归方程如下：
服药前回归方程：P=1/〔1+e^{-（-14.242+5.797X1+0.737X2+1.266X3）}〕，其中X1=休克指数，X2= log2HCG，X3=人流频次，常量=-14.242，判别点pre=0.4403，即Pre≤0.4403时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.4403时，药物治疗失败的可能较大。
服药后回归方程：P=1/〔1+e^{-（-17.618+0.913X1-2.734X2+2.641X3+2.285X4）}〕，其中X1= log2HCG，X2=阴道流血天数，X3= HCG下降比例，X4=人工流产频次，常量=-17.618，判别点pre=0.2587，即Pre≤0.2587时，药物治疗成功的可能较大，Pre＞0.2587时，药物治疗失败的可能较大。
10、将各种判别模型进行串/并联方式的优化，结果如表34所示。其临床意义为若患者无强烈药物治疗意愿，可在服药前使用服药前串联K值预测药物治疗疗效，服药后可使用服药后串联K值模型再次评估；若患者有强烈的药物治疗医院，可在服药前使用服药前并联治疗方案预测药物治疗疗效，服药后使用服药后并联治疗方案再次评估。
2 创新点
1、通过对影响药物治疗疗效的各个研究因素进行分析，同时创新性地引入K值（log2HCG/停经天数）及休克指数，分析其与药物治疗疗效间的关系，在国内仍未见报道。同时发现，自然流产频次越多者药物治疗效果越差，国内无类似报道。
2、对多因素进行回归分析，建立起具有一定敏感度、特异度和准确性的回归方程，对以后的临床决策具有一定客观指导意义。
3、同时，通过串/并联试验可结合患者药物治疗意愿进一步优化决策方案，可在临床决策前给予临床医师一个相对客观的结果衡量，达到效应-目的最大化。
3 不足与展望
3.1 不足之处
　　本次研究采用回顾性研究，引起偏倚可能性大，属c级证据。在条件允许的情况下，可扩大样本行前瞻性研究，同时可对服药前/后回归方程进行进一步论证。
3.1 展望

1、对目前研究得出的阳性结论，均有待实施进一步前瞻性研究论证。

2、行进一步大样本前瞻性研究论证预测模型的真实性、可靠性和预测能力。
3、对于自然流产频次与药物治疗输卵管妊娠疗效间的关系，在行前瞻性研究排除了混杂和偏倚等因素后，再探讨其可能机制，或可从米非司酮的药代动力学和药效学角度展开进一步研究。
4、可同样运用logistic回归方法，应用于MTX或纯中药治疗者，同时结合卫生经济学等内容，建立全息评估系统，为临床决策提供客观参考。
5、将方案优化过程与临床决策树相关联，进一步阐述几种判别方式的优劣特征。
6、开发人机对话系统，实现智能化。

参考文献     略