异位妊娠患者体质类型与药物治疗效果的相关性研究

摘    要

目的
　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症和孕妇主要死亡原因之一。随着异位妊娠早期诊断率的提高，在死亡率显著降低的同时，为患者赢得了宝贵的治疗时间。越来越多的患者可选择副作用及创伤更小的药物治疗方式，因此如何提高成功率是人们所关注的重点。本研究主要探讨异位妊娠患者体质类型与药物治疗效果之间的关系，以期望根据患者不同的体质类型，选择更为优化的治疗方案，进一步提高药物治疗成功率。
方法
　　收集2011年2月至2012年12月期间入院的符合纳入标准的异位妊娠患者，运用《中医体质分类与判定表》对患者体质进行问卷调查，并收集患者临床资料，运用SPSS统计软件对数据进行处理分析，比较两种临床证型的体质类型分布情况、两种证型药物治疗效果及不同的体质类型药物治疗效果，研究患者体质类型对药物治疗效果及临床证治分型的影响。
结果
1.两种证型各体质类型分布：未破损期-胎元阻络型以气郁质、阳虚质、瘀血质、湿热质最为多见，分别占18.4%、18.1%、12.1%、12.1%，已破损期-正虚血瘀型以气郁质、瘀血质、阳虚质、气虚质最为多见，分别占17.6%、15.2%、14.7%、14.7%。两证型均以气郁质、阳虚质、瘀血质多见，体质构成比的差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.两种证型药物治疗效果比较：未破损期-胎元阻络型治愈56人，转手术22人，药物治愈率72.5%；已破损期-正虚血瘀型治愈19人，转手术14人，药物治愈率57.6%。经检验两证型药物疗效差异无统计学意义（P＞0.05）。
3.不同体质类型治疗效果比较：药物治愈率最高者为平和质88.9%，其次为阳虚质87.0%。经检验不同体质药物疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。经两两对比，平和质药物治愈率高于瘀血质、气郁质，阳虚质治愈率高于气虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质，差异有统计学意义（P＜0.05）。
4.单一体质与混合体质比较：单一体质药物治愈率74.4%，而5种和6种混合体质的药物治愈率分别为50.0%、33.3%，随着体质类型混合复杂程度的提高，药物治愈率呈下降的趋势。
结论
1. 异位妊娠患者的体质类型与证型无明显相关性。体质与包块破裂与否没有必然联系。
2.异位妊娠患者体质类对药物治疗效果有影响，平和质与阳虚质的药物治疗效果优于瘀血质和气郁质。
3．单一体质药物治疗效果优于混合体质，5种以上混合体质的药物治愈率则明显降低。随着体质类型混合复杂程度的提高，药物治愈率呈下降的趋势。

关键词 异位妊娠；体质类型；药物治疗；治疗效果

引    言

　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症和孕妇主要死亡原因之一。从Tait第一次成功运用手术治疗异位妊娠患者至今，异位妊娠的治疗方式已经有了很大的变化和发展，过去多数患者都以因腹腔内大出血甚至失血性休克为首发症状就诊，需立即手术治疗，输卵管严重受损，多难以保留。随着近年来诊断技术水平的提高，尤其是血清β-HCG 、孕酮的测定及阴道超声的应用，异位妊娠的早期诊断率提高，在死亡率显著降低的同时，为患者赢得了宝贵的治疗时间。越来越多的患者可选择副作用及创伤更小的药物治疗方式，因此如何提高成功率是人们所关注的重点。
　　经过多年临床实践和研究，人们发现西药治疗异位妊娠疗效显著，但胃肠道反应、粘膜溃疡、肝肾功能损害等副作用较大，且异位的胚囊组织及血块吸收缓慢；中药治疗异位妊娠同样可以取得确切的杀胚效果，减轻腹痛等症状，促进包块和瘀血吸收的同时，还可避免西药副作用和手术而给患者带来的痛苦，但治疗之间相对较长。而中西医结合治疗则可以结合中药、西药的优势，增强疗效，减少毒副作用的发生，值得推广，但由于具体的组合方案繁多，如何组合才能更好的发挥其优势，仍是现今值得我们研究的方向。
　　中医学诊治一直以来都强调治病求本，因人制宜，辨证施治。中医体质理论认为体质具有相对稳定性，又动态可变，具有可调性。在许多情况下它决定着个体对某些致病因子的易感性和病理过程的倾向性，并影响着疾病的传变和转归，因此，体质因素在疾病的发生与防治中起着重要的作用，是疾病预防和治疗的重要依据。这就为我们提出一个问题：异位妊娠患者本身体质的不同会否是导致中医疗法在疗效方面存在的不稳定性的主要原因？对不同体质有针对性的调整用药，可否提高中医药法的整体疗效？故我们从体质方面入手，试图通过了解患者体质与治疗效果的关系，找到另一个用药依据。
　　本研究以中医体质学说为基础，对异位妊娠患者进行体质调查，通过分析对比不同体质类型药物治疗效果的差异，探讨患者体质对治愈率是否存在影响，以期从体质方面入手，利用中医药优势根据不同患者体质调整用药，优化治疗方案，从而提高药物治疗成功率。

第一部分 文献研究

　　异位妊娠俗称“宫外孕”，是妇科常见的急重症之一。新版妇科学对本病的定义是：受精卵在子宫体腔以外的部位种植。包括输卵管妊娠、宫角妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠等，而输卵管妊娠则最为常见，约占异位妊娠的95% ，另外2.5%为宫角妊娠。以上部位由于空间狭小、囊壁薄、血运不足等因素，均不利于胚胎的生长发育，故随着胚囊的增大，随时有包块破裂大出血甚至合并休克的可能，是孕妇妊娠早期死亡的主要原因之一，研究显示其比例约占所有妇女死亡原因的10% -15%[1]。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。
　　对于异位妊娠的发病率，世界各国均有报道，但差异较大，总的来说呈逐年上升趋势，据美国报道：1970年异位妊娠与正常妊娠之比为1:222，到1995年已上升至1:51[2]。而在我国，随着社会的发展、人们观念的开放以及生活习惯的改变，生殖道感染、人工流产、输卵管手术、不孕症等患者亦逐年增多，而这些疾病都与异位妊娠的发病密切相关，张春莲等[3]研究发现异位妊娠的发病率较10年前明显上升，有报道显示约上升到3.94%[4]。多数学者认为其上升除与敏感性妊娠试验及阴道超声检查的应用使得其早期诊断率提升有关外，多种多样的病因阻碍或延迟受精卵抵达宫腔起着相当重要的作用[5]。
　　从Tait第一次成功运用手术治疗异位妊娠患者至今，异位妊娠的治疗方式已经有了很大的变化和发展，过去多数患者都以因腹腔内大出血甚至失血性休克为首发症状就诊，需立即手术治疗，输卵管严重受损，多难以保留。随着近年来诊断技术水平的提高，尤其是血清β-HCG 、孕酮的测定及阴道超声的普及，使本病在发病早期得以诊断，为患者赢得宝贵的治疗时间，越来越多的患者可以选择非手术治疗方法。
一、中医学对异位妊娠的认识
（一）中医病因病机
　　中医学文献古籍中未曾出现过“宫外孕”等相关病名，并未对本病有具体描述和定义，但根据其的体征及临床表现，与古籍中“妊娠腹痛”、“癥瘕”等病症中的某些症状相似，故归属于的这些病名当中。中医学认为妇女应当冲任和、气血调，如此则胎孕正常；若冲任不和、气血失调、胎胞运行受阻，不能顺利抵达胞宫，则可导致胎孕异常。故中医认为异位妊娠的发病机制与少腹宿有瘀滞，冲任不和，气血不畅，或先天禀赋不足、肾气亏虚，气虚传送无力，孕卵不能及时运达子宫密切相关[8]，未破损期其病机以胎元阻滞胞宫两歧之脉络为主。已破损期则由于孕卵发育胀破瘀滞之脉络，阴血内溢于少腹，导致少腹血瘀、气血亏虚、甚者亡血，若瘀阻日久，亦可结而成癥。
1. 气虚血瘀
    先天禀赋不足，或房劳过度，或大病久病损伤肾气，致肾元气不足，或平素体质虚弱，饮食不节，忧思劳倦伤脾，致中气不足，气虚无力行血，血行不畅，瘀滞局部，胎胞运行受阻，以致不能及时到达胞宫。
2．气滞血瘀
平素情志不畅，忧虑抑郁，或七情所伤，肝失疏泄，气机运行失调，气滞而致血瘀，或经期产后，余血未尽，血室正虚，又不禁房事，以致邪毒乘虚内侵，冲任不畅，胞脉瘀阻，致孕卵不能及时运达胞宫。
3．痰湿瘀阻
过食肥甘厚味，或素体脾气虚弱，运化失司，水谷不化，湿从内生，聚而成痰，或肝郁乘脾，气机疏泄不利，水湿内停，聚液成痰。痰湿阻滞，冲任失调，孕卵运行不畅，不能顺利运达胞宫。
　　总而言之，异位妊娠发病的最根本病机是胎阻，而血瘀、气虚是导致胎阻的两个主要原因 [9]。其中虚主要是脾肾气虚，气虚则无力运卵，瘀是少腹宿瘀（痰瘀、血瘀）胞脉、胞络内阻。不论瘀或虚，最终均致孕卵不能被及时送达胞宫而孕卵留居于胞脉之中，日久终致胞脉破损，血溢于脉外，离经之血淤积少腹，阻碍气机运行，气滞血瘀，不通则痛，而形成少腹血瘀证。若失血过多，气随血脱，则发展为阴阳离决，亡阴亡阳之危候。
（二）中医辨证分期及分型

　　对于异位妊娠的分型，不同学者看法略有差异，杜惠兰等[10]将本病分为：瘀血内结型、痰瘀互结型、气虚血瘀型；吴志招[11]将其分为出血期、腹痛期和癥瘕期；程宝忠等[12]分为休克型、不稳定型和包块型;祁芝云等[13]分未破损型、已破损型和陈旧性包块型。自1986 年全国高等医学院校《中医妇科学》[14]将异位妊娠作为“妊娠腹痛”病的附篇编入教材后，几乎所有版本《中医妇科学》统编教材都将异位妊娠分为未破损期和己破损期的休克型、不稳定型和包块型，而邓高丕教授[15]经过多年的临床探索及研究，指出以往教材中的分型并不能完整、准确地反映出该病在不同发展阶段的主要病机特点，使中医辨证难于统一，从而给临床治疗带来一定的困难。“未破损期”是根据疾病所处的特殊阶段分期，此时并不能揭示其中医的病机特点, 单凭“未破损期”这个分期更无法体现辨证论治的思想，因此邓教授在“未破损期”的基础上将此期分为“ 胎元阻络”和“ 胎瘀阻滞”两个证型。并将“已破损期”的不稳定型、休克型和包块型病理特点加以归纳，重新分为“气血亏脱型”、“正虚血瘀型”、“瘀结成癥型”三个证型，弥补了原分型在指导辨证论治和处方用药上存在的不足。此种辨证分型不仅能够更好地反映出异位妊娠在不同病理阶段的中医病机特点，而且能为临床提供可靠的治疗策略，以提高药物保守治疗异位妊娠的成功率，故现已被广泛接纳。
1. 未破损期
（1）胎元阻络型
　　此证型为异位妊娠未破损的早期，异位的胎元尚有活性，存活于胞脉胞络，并继续生长增大。主要病机为胞脉受阻，异位胎元阻滞胞络。患者有停经史，HCG检测阳性，临床症状可伴有阴道不规则流血，单侧下腹隐痛，或可触及一侧附件包块、或有压痛，经B超检查或可发现混合回声包块，但未破裂。此时因胎元尚存活，故治疗当以活血化瘀杀胚为主。因胎元尚有活性，故病情有进一步进展的趋势，治疗期间应严密监测患者的生命体征、病情变化及各项实验室指标，一旦病情未得到控制，日趋严重，为防耽误病情，则应马上改变治疗方案。
（2）胎瘀阻滞型
　　胎瘀阻滞型的胎元已无活性，但并未完全消失或吸收，瘀结于胞脉，阻滞冲任脉络。主要病机为胎瘀阻滞胞络。临床上表现为停经史，HCG阴性，或有阴道不规则流血，少腹或坠或胀，或有局限性包快。此时胎元已亡，治疗当以促进包块吸收为要，疏通瘀阻的胞脉胞络，调畅冲任，采用活血化瘀消癥之法为主。
2. 已破损期
（1）正虚血瘀型
　　正虚血瘀型是异位妊娠破损后，处于不稳定阶段，以气血两虚、瘀血内停为主。异位妊娠包块破损后不久，虽暂无亡血之虞，但随时有出血倾向。临床可表现为腹痛明显、拒按，活动后加重，或伴肛门坠胀感，或有阴道不规则流血，或可扪及包块，精神疲倦，HCG阳性，行后穹隆穿刺或可抽出不凝血。此时因胚胎上有活性又已兼有正虚之象，虚实夹杂，故治疗上应在化瘀杀胚的同时兼顾扶助正气，避免攻过而伐正。若再次破裂出血、有气血亏脱之兆则需及时转手术治疗。
（2）气血亏脱型 
　　气血亏脱形象地反映出异位妊娠包块破损后出现急性大量失血，离经之血淤积在盆腹腔内，气随血脱、甚则导致阴阳离绝，亡阴亡阳的病机特点。此证型症状体征表现为曾有突发的下腹撕裂样剧痛，伴唇甲、眼睑苍白，汗出肢冷，神疲甚或晕厥，血压下降，查HCG为阳性，子宫附件B 超可见盆腔或腹腔内积液，或行后穹隆穿刺抽出不凝血。此危急时刻则首需解决出血源头，宜立即手术，术后再针对其气血暴亏的病机施以益气养血之法，切不可猛攻峻伐，以免再次损伤正气，犯虚虚之戒。
（3）瘀结成癥型
　　瘀结成癥型是包块破损、血溢脉外、胎元已亡、留滞于胞脉胞络日久，瘀血与胎元互结而成癥。临床表现为无明显腹痛， HCG 阴性或弱阳性，B超可见一侧附件包块。此时胎元已逝，以化瘀消癥为主，治疗主要在于促进瘀血及包块的吸收，预防瘀血日久致使过度炎症反应形成盆腔粘连。
（三）中医治疗现状
　　中医药治疗异位妊娠具有创伤小，能最大限度保留患者生育功能的优点。中医学认为本病病机为少腹血瘀，治则主要以活血化瘀消癥为法，内外并用综合治疗。用药途径包括内服中药汤剂、中成药，中药制剂静脉滴注或肌注、药物外敷、保留灌肠等。目前多数医家均采用山西医学院第一附属医院的首创的宫外孕I号方和宫外孕II号方为基础方，结合患者病情缓急及辨证特点随证加减。
　　邓氏[16]认为对于胚胎存活，病情不稳定者，杀胚应为第一要任，治法的当以活血化瘀，杀胚止痛为要。以宫外孕Ⅰ号方（赤芍、桃仁、丹参各15g）为基础方，未破损期胎元阻络型可选加蜈蚣3条、紫草15g、天花粉20g、田七10g、香附10g以加强活血化瘀杀胚之力。已破损期正虚血瘀型则应适当益气养血，化瘀杀胚，可再适当加用党参15g、黄芪20g、鸡血藤30g、蜈蚣3条、紫草15g、天花粉20g、田七10g。近年来有基于血液流变学的研究显示宫外孕Ⅰ号方能促进纤维蛋白原的合成，降低纤溶酶活性从而起到加速凝血、止血的作用。对病情稳定，胚胎已无活性者，治以活血化瘀，消癥散结为主。以宫外孕Ⅱ号方（赤芍、丹参、桃仁、莪术、三棱各15g）为基础方，此时瘀血胎块吸收是关键，可选加田七10g、水蛭10g、九香虫10g、青皮12g、泽兰15g以加强消癥散结之力。以上各证可同时配合血府逐瘀颗粒、大黄蛰虫丸、散结镇痛胶囊等中成药内服并以双柏散外敷、丹参注射液静脉滴注以综合治疗。对于气血亏脱之急症时期则应立即手术止血治疗。术后辅以中药益气扶正，养血活血。有报道显示，宫外孕Ⅱ号方能提高血浆中胶原酶和纤溶酶的活性，增强巨噬细胞的吞噬能力及病灶周围淋巴管回流，从而促进异位妊娠包块及瘀血块的消散和吸收。
　　此外，在内服中药基础上，结合不同患者的实际情况，辅以中药针剂静脉滴注或肌注、中药外敷、保留灌肠等综合疗法可取得更好疗效：（1）中药针剂：随着制作工艺、精纯度的提高，中药针剂已被广泛应用于临床。异位妊娠常用的针剂为丹参注射液和天花粉针，丹参注射液因其活血化瘀疗显著，且药力平和现已被用于各种血瘀证。黎兰[17]运用天花粉针肌注或宫颈注射杀胚治疗，其成功率达92%以上。（2）中药外敷法：因外敷中药通常为辛宣温通药物配伍而成，具有温煦局部经络气血，散瘀止痛的功效，故常用于非急性失血期，可起到改善局部血液循环的作用，有利于病灶包块及瘀血的消散和吸收。（3）中药保留灌肠：灌肠能使药物有效成分通过直肠粘膜吸收，直达病所，可改善局部血液循环，加速粘连的松解，包块的消散，促进血肿吸收。而值得注意的是灌肠可刺激肠蠕动，故应在HCG转阴、临床症状缓解、病情稳定后开始 [18]，此时的胚胎滋养细胞已无活性，可避免由于灌肠引起肠蠕动增强，牵拉输卵管而导致妊娠包块破裂。
二、西医学对异位妊娠的认识
（一）病因学研究
　　正常情况下，输卵管平滑肌和粘膜细胞纤毛的正常活动是保证输卵管运输功能的基础，由于孕激素的影响，女性排卵后输卵管的收缩强度增加，纤毛大量摆动，卵细胞及周围颗粒细胞在短时间内可通过输卵管伞端的拾卵作用进入输卵管，在纤毛及输卵管平滑肌的协同作用下，卵细胞逐渐运动到输卵管壶腹部与峡部连接处，若24小时内遇到精子，则在此处结合形成受精卵，受精后30小时，受精卵随着输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，向子宫方向移动。经3-4天到达宫腔，如受精卵在晚期囊胚前仍未进入子宫腔内则易发生异位妊娠。因此任何延迟或阻碍受精卵及时进入宫腔的因素，均可导致异位妊娠的发生。Joise等[19]提出，导致异位妊娠危险性增加的因素主要包括：输卵管及盆腔手术史、异位妊娠史、盆腔感染性疾病、不孕症、子宫内膜异位症、子宫输卵管先天异常、乙烯雌酚的应用及吸烟，另还有早年性交、多个性伴侣、阴道冲洗等。
1. 生殖器官炎症与异位妊娠
　　最常见的干扰受精卵运行的因素即是输卵管的慢性炎症，60%[19]的输卵管妊娠患者曾患有输卵管炎。输卵管的炎症主要可分为输卵管内膜炎症和输卵管周围炎。炎症发生时首先侵犯输卵管上皮，引起输卵管内膜炎。若炎症严重，上皮被破坏，管腔完全堵塞，精子无法进入输卵管则不孕，若炎症并不十分严重，上皮未完全破坏，粘膜皱襞粘连，管腔狭窄不规则或纤毛缺损，影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而致受精卵在该处着床。各种原因引发的盆腔炎常导致输卵管周围炎症，因周围炎症反应常在输卵管表面形成纤维组织粘连，可使输卵管产生机械性扭曲、压迫管腔，因此，同样影响着受精卵在输卵管内的正常运行。
　　引起盆腔感染性疾病的病原体主要包括: （1）内源性病原体：需氧菌、厌氧菌（2）外源性病原体：沙眼衣原体、解脲脲原体、人型支原体、淋病奈瑟菌等。因女性生殖道的自我防御功能较完善，健康妇女阴道内平时就寄居着多种菌群，彼此间达到了一种平衡，并不引起生殖道炎症。但对于育龄期妇女，当机体抵抗力下降，内分泌水平变化或外来因素（由于性交、分娩、流产或各种宫腔操作造成组织损伤），破坏了这一平衡，常住菌便可成为致病菌，上行感染引发盆腔炎。陈秀芳[20]等人研究表明，在其收集病例中有近40%有盆腔炎史，约36%的患者有人工流产史，人工流产后细菌逆行感染输卵管，造成输卵管炎。而沙眼衣原体和淋病奈瑟菌作为外源性致病菌，常会导致输卵管的结构和功能被严重破坏,从而引起广泛的粘连及瘢痕组织形成,影响受精卵的正常运行[21]。英国的相关研究表明，沙眼衣原体是引发盆腔炎的主要原因[22]，规范化的进行沙眼衣原体的预防不仅能降低衣原体的感染率还能降低异位妊娠的发生率[23、24]。有学者认为近年来解脲脲原体的感染率的上升与输卵管妊娠的增加有一定相关性，但尚未被证实。目前认为解脲脲原体是一种条件致病菌，其致病性可能与不同血清及基因亚型有关,在一定条件下可引起生殖道炎症。
2. 手术与异位妊娠
（1）输卵管手术
　　腹部手术类型的不同对异位妊娠发生的影响不同，直接影响输卵管的解剖结构的手术如：输卵管妊娠保守手术、输卵管整形术、输卵管吻合术等，这些术式直接对输卵管进行的操作，很可能使手术部位形成瘢痕，导致管腔狭窄、阻塞或输卵管周围组织粘连引发异位妊娠。有报道由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论输卵管切除或输卵管造口术，术后再次发生输卵管妊娠的概率约为10%～20%[25]。输卵管绝育术后，结扎的输卵管可能发生再通，近端形成输卵管腹膜瘘，使精子经瘘进入腹腔，或结扎切除的输卵管两端自行接通，或因多年后丝线结扎变松或丝线吸收，管腔狭窄，均可引起输卵管妊娠。现在输卵管绝育术一般在输卵管峡部切断，行近端包埋远端结扎，不易出现输卵管再通的情况，且随着结扎技术的提高，技术错误、结扎部位错误的减少，近年来行输卵管绝育后发生异位妊娠的情况明显减少[26]。
（2）盆腔手术
　　盆腔手术如子宫、卵巢肿物剔除术、阑尾炎手术等并不直接对输卵管进行操作，但因其增加了术后盆腔粘连及盆腔炎的风险而增加异位妊娠机会。有研究表明卵巢囊肿切除术使异位妊娠发生危险增加2.9倍[27]。有关剖宫产是否增加异位妊娠风险的文献报道不一，Hemminki等[28]研究分析指出剖宫产对以后妊娠有3个可能的长期作用，即异位妊娠、胎盘早剥和胎盘前置。但并无研究表明剖宫产与异位妊娠的发生有明显相关性[29、30]。
3．流产与异位妊娠
　　据 Neumann等[31]报道，人工流产与异位妊娠发病密切相关，其中主要原因是流产术后并发的生殖器官炎症，炎症的发生可能是由于流产后阴道流血时间过长，宫腔内组织物残留,流产后性生活过早,无菌操作不严格等引起宫腔、盆腔炎症所致。另外，多次刮宫史或为防刮宫不全而反复吸刮，都可损伤子宫内膜，尤其是基底层损害，严重影响其自身修复和再生功能，引发内膜炎症或萎缩。当受精卵着床时，因宫腔粘连或蜕膜发育不良而游走，最终着床于输卵管、宫角等处造成异位妊娠。
4. 计划生育与异位妊娠
（1）宫内节育器(IUD)
　　20世纪60年代，我国育龄妇女开始广泛应用IUD作为避孕措施，约占45%以上。随着IUD的广泛应用，带环异位妊娠引起了国内外学者的重视，通过流行病学调查发现,使用IUD并不增加输卵管妊娠发生率,但一旦避孕失败,发生带环受孕，则输卵管妊娠的机会较大[21]，放置宫内节育器妇女中，异位妊娠发生率是15%-20%[32]。其原因可能是放置IUD后引起宫腔内的无菌性炎症，使宫腔内环境发生改变，阻碍受精卵在宫腔着床，但并不能干扰受精卵在输卵管内着床，而导致异位妊娠的发生。和所有避孕措施一样，IUD能降低妊娠率，因此相对于未采取避孕措施者，异位妊娠发生的风险显然较低，然而IUD并不能抑制排卵，且不能阻挡精子进入，故避免宫内妊娠则更为有效，IUD能避免99.5%的宫内妊娠，而仅能避免95%的异位妊娠[33]。
（2）避孕药与异位妊娠
　　雌激素和孕激素的协调作用可保证输卵管正常的分泌功能及蠕动功能，只要这两种激素浓度的比例发生轻微改变即可能导致输卵管的运输功能失调。复合型雌孕激素避孕药可通过激素调节机制抑制排卵，故能有效降低宫内外妊娠的发生,但低剂量的纯孕激素避孕药则不能有效抑制排卵，且导致纤毛推动力下降，输卵管蠕动减慢而受精卵运行受阻，易发生输卵管妊娠。另外，因体内高雌激素状态可能会引起输卵管平滑肌的过度收缩，故若用含有大剂量雌激素类避孕药进行事后避孕，一旦避孕失败，则很可能会是输卵管妊娠，有报道此比例约为10% [34]。所以紧急避孕虽然在减少非意愿妊娠、降低人工流产率等方面起到了积极作用，但Farkas[35] 认为这种避孕方法并不安全，因此而导致的异位妊娠约为6.4%，应当受到大家的重视。
5. 辅助生育技术与异位妊娠
　　辅助生育技术是目前用以解决不孕症最直接最有效的办法，为不孕患者带来希望的同时，也存在着异位妊娠、卵巢过度刺激等风险。常见的辅助生育技术（ART）包括：体外授精与胚胎移植（IVF-ET）、人工授精、显微授精等。据报道使用辅助生育技术后异位妊娠的发生率约为2.1%-9.4%[36]，其原因包括以下几方面[37]：（1）患者不孕的主要因素是输卵管病变，输卵管形态结构功能的异常使发育中的胚胎易滞留其中。（2）患者本身有异位妊娠的高危因素。（3）因采用头低位，使受精卵因重力因素移向输卵管。（4）移植过程中由于置管过深，将胚胎直接输入输卵管内或置于输卵管开口。（5）术后由于子宫收缩，将受精卵挤入输卵管内；或移植液过多，胚胎随之流入输卵管。（6）移植胚胎数量过多。
6. 不孕症、子宫内膜异位症与异位妊娠
　　有研究表明，不孕患者采用药物促排卵，孕后异位妊娠的发生率高于自发排卵者。输卵管因素而致不孕患者，手术后异位妊娠率也较正常人高。而盆腔子宫内膜异位症患者，因常合并盆腔广泛粘连，导致输卵管扭曲、变形、蠕动不良而影响受精卵的输送。
7. 生活方式与异位妊娠
　　生活方式对异位妊娠也有不同程度的影响，如吸烟、阴道冲洗等，据报道男方长期大量饮酒或年龄较大可引起精子计数过低、精子质量较差甚至出现染色体畸形, 亦为异位妊娠的影响因素[38]。因此职业因素、年龄、文化素质、生活环境、生活习惯包括男性吸烟饮酒、精神因素、经常使用避孕药物、雌激素水平、黄体功能、胚胎发育异常、染色体畸变以及婚姻状况、不洁性生活等可能导致宫外孕的因素已经越来越受到学者们的关注[39]  。
（1）吸烟
吸烟被认为是一个与异位妊娠相关的独立因素，Saraiga[40]认为在孕前及孕早期每天吸烟10支可增加异位妊娠率。其原因是尼古丁对雌激素有对抗作用，可引起输卵管纤毛逆向蠕动，使受精卵进入宫腔时间延迟。Knoll[41]等通过实验测定大鼠输卵管漏斗部纤毛摆动频率发现，当香烟溶液浓度增加时可强烈抑制纤毛摆动。吸烟者发生异位妊娠几率较正常高1.9倍。尼古丁可降低人体细胞和体液免疫机制，而增加患盆腔炎症的风险，导致输卵管结构异常。
（2）阴道冲洗
　　阴道冲洗可增加盆腔炎、细菌性阴道病的感染风险。Seifer[42]认为冲洗对异位妊娠的危险表现为：可迫使不洁的液体进入输卵管而导致炎症及随后的炎性瘢痕形成；在阴道或宫颈感染存在的情况下冲洗可迫使病原微生物上行感染；再者，冲洗液本身可能对输卵管纤毛有毒副作用。
8. 其他因素
　输卵管发育不良（如：过长、肌层发育差、缺乏纤毛、管壁憩室等），雌孕激素比例失衡、黄体功能不全等内分泌因素，盆腔包块压迫等因素均可导致异位妊娠。李婷[43]对78例盆腔无炎症型异位妊娠患者进行病因分析，结果表明输卵管过长可导致异位妊娠。此外，输卵管肌肉收缩乏力或痉挛等蠕动异常者，首次妊娠即发生异位妊娠的比例增多[44]。黄体功能不全者体内孕酮水平低，子宫内膜发育不良，孕酮低浓度时输卵管推动力低，不利孕卵的转送，受精卵容易停滞管内而致异位妊娠。
（二）诊断现状
1. 临床症状
　　患者有停经、阴道出血、腹痛。可有腰酸、肛门坠胀、头晕等伴随症状，腹痛的程度与异位妊娠的时间及转归类型有关。停经时间长，包块已破裂的异位妊娠患者腹痛剧烈，多因急腹痛而就诊。而停经时间短，包块未破裂或流产型的患者腹痛轻、隐痛、或无明显腹痛。腹腔内出血多的患者可出现晕厥或休克或胃脘部疼痛。体征：下腹压痛、反跳痛，出血多时可叩到移动性浊音。妇检：后穹窿饱满有触痛；宫颈举痛；子宫稍大，但与停经月份不符；附件区可触及软性包块，有压痛。
2. 辅助检查
（1）穿刺术
①后穹窿穿刺术：适用于停经伴腹痛，疑有内出血，高度怀疑包块破裂且无生育要求者。若抽出不凝血，则确诊有腹腔内出血。若抽不出不凝血，亦不能完全排除异位妊娠存在，因为，若出血量较少，子宫直肠窝有粘连或血肿位置偏高均可能导致无法抽出液体。
②腹腔穿刺术：适用于疑有腹腔内大量出血时，腹部叩诊移动性浊音阳性，可于一侧下腹部穿刺抽液，临床意义同后穹窿穿刺。
（2）超声检查
　　超声检查对于妇科疾病的诊断具有重要意义。其可直观的了解盆腔内情况,方便易行且无创。阴道超声排除了腹部肠气、肥胖、及膀胱充盈不足等因素的影响,因此比经腹超声更加清晰[45] 。不同部位的异位妊娠 其共同表现为：子宫增大或常大，宫腔内无孕囊，宫内膜因蜕膜反应可增厚或有假孕囊。输卵管妊娠包块未破裂时，于一侧附件区可见混合回声团块，有时甚至可见胚囊、胚芽或原始心管搏动。破损后可见子宫直肠窝积液，甚至腹腔、肝肾隐窝 积血块。B超对于典型的异位妊娠诊断并不困难，但若胚芽发育不良，缺乏具有特征性的声像表现，则易与盆腔炎、炎性肿块、黄体囊肿、黄体破裂等混淆而造成误诊[46] 。
（3）血β-HCG及孕酮测定
　　目前异位妊娠最主要的血清实验室监测指标为血β-HCG和孕酮。血清β-HCG通常可于排卵后的第7-10天测到，β-HCG值增长速度在孕前3周内较快，约8-10周时可达到高峰，经过2周左右的平台期后迅速下降。而输卵管妊娠由于着床部位空间狭小、血运较差，绒毛发育欠佳，使HCG分泌量减少，因此导致血清β-HCG上升缓慢。王晓虹等[47]对89例异位妊娠患者的血β-HCG进行动态监测发现，正常宫内早孕的血β-HCG在妊娠早期每48小时增加53%-66%。因此认为如果孕妇血清β-HCG在48小时内长幅低于这一水平则考虑异位妊娠的可能性大。除此之外若孕妇的血清β-HCG已达到1500-2000IU/L，而B超仍未见到宫内有孕囊，也应当考虑异位妊娠的可能性。
　　国内外一致认同异位妊娠患者血中孕酮水平低于正常宫内妊娠者,由于孕酮在妊娠5-10周内相对稳定，受血清β-HCG影响不大，故认为测定血中孕酮值是有助诊断异位妊娠的方法之一[48]。有研究表明异位妊娠时血清孕酮值明显低于正常妊娠和先兆流产者，其敏感性和特异性及诊断效率均超过90%[49]。
（4）诊断性刮宫
　　诊断性刮宫可辅助鉴别宫内外妊娠，由于超声技术的运用，其应用已明显减少。对于无生育要求的不明位置妊娠患者，可采用诊断性刮宫，刮宫见到绒毛或底蜕膜则可证实宫内妊娠，如未见到绒毛或内膜呈A-S反应则可能为异位妊娠。应注意，即使患者为阴道少量流血，蜕膜组织也常在10天内排净，故超过此期限，诊断意义不大。
（5）腹腔镜检查
　　腹腔镜检查是诊断异位妊娠的金标准，但在通常情况下，通过相关检查可对早期异位妊娠作出诊断，并不需要行此检查来明确诊断。其能够做到集早期诊断与治疗一体，且具有创伤小、恢复快等优点，目前主要用于异位妊娠的治疗。在行腹腔镜检查前应注意先排除宫内妊娠或滋养细胞疾病。
（三）西医学治疗现状
1. 手术治疗
　　对于输卵管妊娠破裂、腹腔内大出血者、生命体征或病情不稳定者需及时采用手术治疗。手术方式包括：（1）输卵管切除术，对已有子女，不准备生育者或病灶范围大、累及血管，出血难止者应切除患侧输卵管。（2）保守性手术：清除妊娠产物，但保留输卵管及其功能适用于未产妇以及需要保留生育功能的妇女。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：造口术及切开术(壶腹部妊娠)；挤压术(伞端或壶腹部妊娠)；节段切除端一端吻合术(峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠破裂，管壁损伤较严重或切口不规则者)。
2. 西药保守治疗
　　通过服用药物抑制滋养细胞活性，破坏绒毛组织和胚胎组织，可减少输卵管管壁损伤，且降低手术治疗导致的疤痕组织形成及周围组织粘连的几率，最大程度上保持输卵管的通畅，尤其适用于有生育要求及未婚妇女。目前米非司酮和甲氨蝶呤是异位妊娠保守治疗的常用药物，此外尚有氟尿嘧啶（5-FU）、高渗葡萄糖等。
　　米非司酮为孕酮受体拮抗类药物，能竞争性与孕酮受体结合，进而抑制孕酮的活性，使绒毛失去血供及原有功能而出现变性、坏死；同时促进内源性前列腺素释放，引起子宫收缩，以利于宫内妊娠物的排出，现已作为终止妊娠的口服药物被广泛应用于临床。与抗早孕机制相似，米非司酮也被用于治疗异位妊娠，但可能由于输卵管内缺乏孕激素受体的缘故，米非司酮对于异位妊娠杀胚作用逊于宫内早孕，往往需要加大剂量或联合用药。目前治疗常用米非司酮150mg qd顿服，连续5日，若停药后HCG下降不明显可加用MTX。由于米非司酮的疗效与孕酮水平有明显相关性，故对于血清孕酮值高的患者，选用米非司酮易取得较好的治疗效果。
　　甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一种是叶酸的竞争性拮抗剂，属于抗代谢类抗肿瘤药物，对滋养细胞高度敏感，可与二氢叶酸还原酶结合，阻碍四氢叶酸形成，导致滋养细胞死亡，可用于肿瘤的化疗，亦可用于异位妊娠的治疗。目前治疗上多采用MTX 50 mg/m2或1 mg/kg单次肌内注，用药后分别于治疗第4天和第7天测血β-HCG，若其值4-7天内β-HCG下降小于15%或维持较高水平或持续升高，则应第7天重复用药一次，直至血清β-HCG降至正常范围。有学者研究表明，随着血清β-HCG值的升高，单次MTX治疗的失败率增加，故可认为治疗前的β-HCG值是影响MTX疗效的重要因素之一。另外因其为抗肿瘤药，运用时应注意观察不良反应，若长期、大剂量使用则应注意配备四氢叶酸钙0.1mg/kg，隔天一次肌注。有多篇文献报道，MTX单次注射成功率低于多次注射，但副作用发生率交多次注射亦明显降低。故认为单次给药方案简便、无需四氢叶酸解救，毒副作用小，应用更广。Gazvani[50]等对单用MTX与米非司酮联合MXT两种治疗方案的治疗效果进行对比研究，结果发现两种方案治疗成功率相似，但联合用药可有效缩短治疗时间，效果优于药物单独使用。而对于孕酮值较高者，应选用联合治疗方案[51]。
3. 期待疗法
　　因异位妊娠和宫内妊娠一样，因发育受限或异常可出现胚胎早期死亡，其后小的血肿和胚胎常可自然消退，因此期待疗法的基础。期待疗法是指对于症状轻微或无明显症状，β-HCG小于2000mIU/ml，并持续下降的异位妊娠患者不作任何处理，只严密监测各项实验室指标及证明体征变化，等待孕卵自然死亡、吸收。但由于此疗法需住院严密观察，一旦失败存在急诊手术的风险性，因此临床应用受到限制。
（四）中西医结合治疗现状
　　经过多年的临床研究，人们发现甲氨蝶呤、米非司酮等西药治疗异位妊娠疗效显著，但胃肠道反应、粘膜溃疡、肝肾功能损害等副作用较大，且异位的胚囊组织及血块吸收缓慢；中药治疗异位妊娠可明显减轻腹痛等症状，同样可以取得确切的杀胚效果，促进包块和瘀血吸收的同时，还可避免西药副作用和手术而给患者带来的痛苦，但治疗之间相对较长。周英[18]等对中药加MTX组患者23例和单纯中药治疗组24例进行疗效研究显示：中西医结合组治疗成功20例，失败3例，中药组成功17例，失败7例，并且中西医结合组阴道流血消失时间及HCG转阴时间均低于纯中药组。王建华[52]等将50例患者分为对照组（单用MTX肌注）和治疗组（MTX加宫外孕Ⅱ号方）进行疗效对比显示：治疗组治愈率98%，而对照组治愈率75%，结果有显著差异，且输卵管通畅率、再次宫内妊娠率均明显高于对照组。对于米非司酮也有相似的研究结果。故中西医结合治疗异位妊娠可以结合中药、西药的优势，增强疗效，减少毒副作用的发生，值得推广，但由于具体的组合方案繁多，如何组合才能更好的发挥其优势，仍是现今值得我们研究的方向。
三、中医体质学与异位妊娠
（一）中医体质学的概念
　　中医体质理论的源头始于《黄帝内经》。几千年前《黄帝内经》各篇章中就有对体质的散在描述，如《素问》中异法方宜论、血气形志及《灵枢》中阴阳二十五人这几篇就比较系统地论述了有关体质的内容，可谓开创了中医体质分型的先河，此后的历代医家（如张仲景、叶天士等）都对中医体质进行了较为详尽的描述。从而奠定了中医体质学说的理论基础，也为后世医家研究体质提供了理论依据。
　　我国的中医体质学说最早建于上个世纪70年代[6]，中医体质理论认为，体质因素在疾病的发生、发展、预防及治疗中起着重要的作用，王琦教授的体质学说中提到[7]：体质是个体生命活动过程中，在先天遗传和后天获得的基础上表现出的形态结构、生理机能和心理状态等方面综合的、相对稳定的特质。这种特质在许多情况下决定着个体对某些致病因子的易感性和病理过程的倾向性，因此，体质成为疾病预防和治疗的重要依据。其同时还指出体质的可调论，即体质可以进行调整，个体在生长壮老的生命过程中，受环境、习惯、精神、疾病等内外环境中诸多因素的影响，体质可以发生变化，体质只是具有相对的稳定性，而在长期范围内是动态可变的[7]。目前的中医基础理论教科书中对于中医体质的定义基本一致，即体质是人体在先天禀赋和后天调养基础上表现出来的功能(包括心理气质)和形态结构上相对稳定的固有特性。对于异位妊娠患者，由于现代人生活习惯的改变，在生活过程中，长期受某些因素的作用，使体质发生缓慢变化，最终形成某些偏颇体质，而这些体质则为异位妊娠的好发体质类型。
（二）中医体质学的临床意义
1. 体质与发病
　　中医体质理论认为，人的体质强弱与否是发病的重要依据。正如吴谦的《医宗金鉴》中所说云：“凡此九气（怒、喜、悲、恐、寒、炅、惊、劳、思）以生之病，壮者得之，气行而愈；弱者得之，发为病也。”说明人体发病与否不仅与感受病因的种类和严重程度有关，更重要的是与机体本身固有体质有关。故《灵枢?本脏》说：“人之有不可病者，至尽天寿，虽有深忧大恐，怵惕之志，犹不能减也，甚寒大热，不能伤也；其有不离屏蔽室内，又无怵惕之恐，然不免于病。”个中关键即在于个体体质间存在的差异。体质是个体先天遗传和后天获得的基础上形成相对稳定的特质。而受内外环境中诸多因素的影响，体质又是动态可变的。若人体长期持续受某些因素刺激，脏气发生偏聚盈虚，则势必导致体质发生偏性改变，可使体内形成某种疾病好发的潜在环境而对这种致病因子易感。而病邪侵入人体，导致疾病发生后，由于体质上的不同，对病邪的作用、人体的反应状态和转化规律均不同。因此，将形成了不同的证候类型。如《素问?风论》中所言：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为厉风，或为偏枯，或为风也，其病各异。”造成这种差异性的原因，正是“因人而异”。
　　异位妊娠的发病不论从中医角度还是西医角度分析，均为诸多因素长期叠加影响机体正常生理功能所致，并非一朝一夕便可形成，异位妊娠发病与否因人而异，说明其存在个体差异，与人的体质类型密切相关。有学者研究显示异位妊娠患者中阳虚质、气郁质、血瘀质、湿热质、气虚质比例较高，而其中血瘀质和湿热质是异位妊娠的危险体质。
2. 体质与治疗
　　体质因素影响着疾病的传变和转归，疾病发生后是否传变以及传变的方向如何，除与感邪轻重、治疗是否得当有关外，还与患者的体质状况有密切关系。一般而言，体质影响疾病的传变主要通过两个方面：一是体质反映着正气的盛衰，因此，体质强壮者，一般传变较少，病程较短；反之，邪气易于深入，病势较缓，传变多而病程缠绵。如《灵枢?邪气脏腑病形》云：“身之中于风也，不必动脏，故邪入于阴经，则其脏气实，邪气入而不能客故还之于府。”二是通过影响病邪的“从化”而影响疾病的传变。如同样为感受湿邪，若其人阳气素盛，则可能从阳化热而发展为“湿热”，若其人阴寒较盛，则从寒化发展为“寒湿”。
　　“治病求本”关键在于这个“本”是否正确，即辩阴阳盛衰，寒热虚实，失衡的病因、病机所在，才能对本以治本，而这些都与固有体质相关。如《医学源流?病因人异论》中所云：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不唯无效，而反有大害者，何也？则以病同而人异也”。因此，了解了人体的“体质”才能“因人制宜”，即根据人体质的不同而采用不同的治法方药，来取得更好的治疗效果。
　　综上所述，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症和孕妇主要死亡原因之一，因其本身存在高度危险性，且一旦患病对生育功能将造成不同程度的影响，不仅对妇女的身体造成严重创伤，同时令其精神心里承受了巨大压力。国内外就异位妊娠的病因基本已达成共识，诊断与治疗方法也相对较成熟，在明确诊断后往往可以迅速的进行对症治疗，而如何提高药物治疗成功率是目前尚待研究解决的问题，也是人们所关注的重点。中医学治疗方法在异位妊娠治疗中的优势已有目共睹，但单用中医疗法治疗本病在疗效方面仍存有许多不稳定性，而患者本身体质的不同会否是导致中药疗效差别的主要原因？目前有关本病体质学方面的研究尚少，故我们试图从体质方面入手，了解患者体质与治疗效果的关系，探讨在把握活血化瘀这个治疗大方向的同时，如何根据患者体质特点有针对性的调整用药，辩体质以施治，利用中医药的优势，更好的采取针对性措施提高药物治疗成功率。

第二部分 临床研究

一、研究目的
　　本研究主要对异位妊娠患者进行体质调查，通过分析对比不同体质类型药物治疗效果的差异，探讨患者体质对药物治疗效果是否存在影响，以期从体质方面入手，利用中医药优势根据不同患者的体质调整用药，优化治疗方案，从而提高药物治疗成功率。
二、研究对象
（一）病例来源
本研究的所收集的病例来源于广州中医药大学第一附属医院妇科住院部，均为2011年2月至2012年12月期间入院时初步诊断为异位妊娠并采取相关治疗的患者。
（二）诊断标准
1. 西医诊断标准：输卵管妊娠的诊断标准，根据《妇产科学》（丰有吉主编，第2版）及《实用妇产科学》（第2版，张惜阴主编）确立：
（1）有停经史(个别无明显停经史)，或伴有阴道不规则流血，或伴有一侧下腹疼痛，或伴有肛门坠胀感；
（2）尿妊娠试验阳性；
（3）妇科检查：子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块，有压痛，或后穹窿穿刺抽出不凝血；
（4）子宫附件B超：孕6周行B超检查宫内仍未见孕囊，宫旁或附件区出现轮廓不清的混合回声区，或该区可见胚囊、胚芽或原始心管搏动；或盆腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫窝处有积液；
（6）诊断性刮宫未见绒毛、病理检查不符合宫内妊娠；
（7）手术探查可发现输卵管妊娠病灶。
2. 中医诊断及分型标准：参照《中医妇科学》（全国高等中医药院校规划教材2008版）
（1）分期：根据输卵管妊娠包块是否发生破裂来分为“未破损期”或“已破损期”。
（2）分型：
     ①未破损期：
　　胎元阻络型：胚胎尚有活性，β-HCG阳性，可伴有阴道不规则流血或下腹隐痛。
　　胎瘀阻滞型：胎元已无活性，β-HCG阴性，或有阴道不规则流血，腹痛减轻或消失，但包块并未完全消失或吸收。
②已破损期： 
　　正虚血瘀型：胚胎有活性，β-HCG阳性，或有腹痛拒按，或有肛门坠胀感，或有阴道不规则流血，精神疲惫。行后穹隆穿刺或可抽出不凝血。
　　气血亏脱型：胚胎有活性，阳性，曾有突发的下腹撕裂样剧痛，伴唇甲、眼睑苍白，汗出肢冷，神疲甚或晕厥，血压下降，后穹隆穿刺或腹腔穿刺可抽出不凝血。
　　瘀结成癥型：胎元已亡，β-HCG阴性，无明显腹痛，或有阴道不规则流血。
（三）病例选择标准
1. 纳入标准
（1）停经12周以内，尿妊娠试验阳性；符合上述诊断标准者。
（2）B超检查未能明确为宫内妊娠并高度怀疑异位妊娠者。
（3）在住院期间可明确诊断异位妊娠者。
（4）知情同意并自愿参与该项调查，并如实回答问题者。
满足以上各条方可纳入。
2. 剔除标准
（1）纳入后发现合并子宫肌瘤、卵巢囊肿、甲亢等其他妇科或内外科疾病者，予以剔除；
（2）因住院部异位妊娠患者证型主要为未破损期-胎元阻络型和已破损期-正虚血瘀型，故个别已破损期-气血亏脱型患者予以剔除；
（3）尚未明确诊断要求出院，无法追踪明确诊断患者，或出院时最后诊断非异位妊娠者；
（4）调查过程中因故未能完成量表及调查表填写，或填写极不认真而劝说无效者。
三、研究方法
采用问卷调查的形式，运用王琦教授制定的《中医体质分类与判定表》（见附录一）进行患者体质调查。填写问卷时采用调查者提问，患者回答的形式，以避免因患者对条目所列问题理解及认识上的偏差而导致对调查结果真实有效性的影响。
（一）治疗方案
　　因住院部异位妊娠患者主要为胎元阻络、正虚血瘀、气血亏脱三种证型，而气血亏脱型患者均为急诊手术治疗，故本研究选取证型为未破损期-胎元阻络型和已破损期-正虚血瘀型两种证型的患者。根据《中医妇科学》教材中分型标准进行分型，按照《输卵管妊娠的病情影响因子评分表》（附录二）及《输卵管妊娠治疗方案表》（附录三）评分并选择中药治疗或中西药结合治疗方案。
　　中药治疗方案：口服中药汤剂宫外孕Ⅰ号方加减（丹参15g、赤芍15g、桃仁15g、紫草15g、天花粉20g、田七10g、蜈蚣3条），日一剂；散结镇痛胶囊，口服，4粒，每日三次；血府逐瘀颗粒，冲服，1包，每日三次；丹参注射液20ml配5%葡萄糖250ml，静滴，每日一次；院内制剂双柏散100g，外敷下腹痛处，每日一次。
　　中西药治疗方案：以上中药治疗方案加米非司酮（RU486）口服，150mg，qd，连服5天。或甲氨喋呤（MTX）50mg/m2单次肌注，若停药一周β-HCG下降不明显（＜30%），可加用MTX50mg肌注一次。
（二）疗效观察
　　监测患者病情变化，每2-3天复查一次血清β-HCG值，每周复查一次子宫附件彩超，并记录结果，观察β-HCG值下降情况，直至患者达出院标准，予医嘱离院为止，继续随访患者β-HCG值成功转阴，此归为治愈。药物治疗β-HCG值不降反升或出现腹痛加重，破裂及再次破裂最终转手术者，则归为药物治疗失败。
（三）疗效判定标准
　　参照《妇产科学》中有关异位妊娠保守治疗的疗效标准制定。
治愈：出院时症状消失，血清β-HCG小于20mIU/ml，子宫附件B超显示包快减小或消失者。
无效：血清β-HCG持续不降或反升高，或出现剧烈腹痛、出现盆腔积液或积液量增加，最后转手术者。
（四）体质分型及判定标准
　　依据《中华中医药学会体质辨识标准》进行分型、评定。共分为：平和质、阳虚质、阴虚质、气虚质、瘀血质、气郁质、湿热质、痰湿质、特禀质九种体质类型。
　　要求患者根据自己近一年来的实际情况填写体质量表（详见附录一：中医体质分类与判定表），选择最接近其实际情况的答案，调查者根据分别将每个分型中的原始分数相加计算出每个分型的总原始分，再计算出转化分：转化分数＝[(原始分－条目数)/(条目数×4)]×100。最后按下表（平和质与偏颇体质判定标准表）[7]进行体质类型判定。

（五）统计学方法
　　临床资料收集完毕后采用IBM SPSS 19.0软件进行统计分析。
1.检验标准：所有的统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05（P＜0.05被认为所检验的差别有统计学意义，反之则为差别无统计学意义）。
2.检验方法：计数资料采用Ｘ²检验，计量资料以均数±标准差（）进行统计描述，采用One-Way ANOVA进行分析。
四、研究结果
　　本次研究共发放调查问卷210份，收集病例210例，其中异位妊娠合并甲亢1例、合并子宫肌瘤1例、合并卵巢巧克力囊肿1例、合并胆管结石1例、合并卵巢囊肿1例、合并再生障碍性贫血1例、气血亏脱型3例、最后诊断为宫内妊娠者3例，以上均予以剔除，最终有效病例共198例。其中直接手术治疗者85例，采用药物治疗者113例，药物治愈77例，药物治疗失败转手术36例。
（一）一般资料比较
　　198例患者年龄分布在19-42岁，停经时间34-57天，各体质均值见表1，经统计学处理，各体质类型间年龄P =0.145，停经时间P =0.441，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

（二）九种体质分布情况
1. 两种证型中各体质类型分布情况比较（包括给予药物治疗和手术治疗者）
在收集的全部198例异位妊娠患者中进行体质类型分布比例的比较，分别统计未破损期-胎元阻络型和已破损期-正虚血瘀型两种证型各种体质总例数（如198例中有39例被判定为“平和质”，其中未破损者21例，已破损者18例），详见表2。并绘制体质分布曲线图（见图1）。
表2中：未破损期-胎元阻络型以气郁质、阳虚质、瘀血质、湿热质最为多见，分别占18.4%、18.1%、12.1%、12.1%，已破损期-正虚血瘀型以气郁质、瘀血质、阳虚质、气虚质最为多见，分别占17.6%、15.2%、14.7%、14.7%。
图1中：异位妊娠患者总体、未破损期-胎元阻络型、已破损期-正虚血瘀型三条体质分布曲线走向基本一致。
　　将两种证型各体质类型分布进行X²检验，P =0.682（P＞0.05），差异无统计学意义。说明各体质在两种证型中的分布比率无显著性差异，体质与证型无明显相关性。

2.两种证型中各体质类型分布情况（药物治疗）
　　仅在113例采取药物治疗的患者中进行两种证型各体质类型分布比例的比较，见表3。
表3中：未破损期-胎元阻络型以气郁质、阳虚质、湿热质、瘀血质最为多见，分别占18.4%、17.9%、12.4%、11.9%，已破损期-正虚血瘀型以气郁质、瘀血质、气虚质、阳虚质最为多见，分别占18.4%、17.2%、14.9%、11.5%。
　　统计采用X²检验，P =0.554，差异无统计学意义（P＞0.05），说明采取药物治疗的患者中各体质在两种证型中的分布比率同样无显著性差异。

　　可见，无论是采取药物治疗患者还是患者样本总体，各体质类型所占比例接近，在两种证型中的分布比率大致相同。两种证型都以气郁质、阳虚质、瘀血质为主，虽然未破损期湿热质比例较已破损期多，而气虚质较已破损期少，但其差别并无统计学意义。

（三）治疗前血清β-HCG值比较
　　对113例符合药物治疗条件，并采取药物治疗的患者进行治疗前血清β-HCG值的比较。
1. 不同体质类型药物治疗前血清β-HCG值比较
对于九种体质类型，其药物治疗前血清β-HCG平均值见表4。经方差齐性检验P =0.163（P＞0.05），方差齐，经One-Way ANOVA分析，P =0.685，差异无统计学意义（P＞0.05），提示九种体质类型的治疗前血清β-HCG值无显著性差异，具有可比性。

2. 两种证型药物治疗前血清β-HCG值比较
　　对于两种证型（未破损期-胎元阻络型、已破损期-正虚血瘀型），其药物治疗前血清β-HCG平均值见表5。经方差齐性检验P =0.64（P＞0.05），方差齐，经One-Way ANOVA分析，P =0.600，差异无统计学意义（P＞0.05），说明符合药物治疗条件的两证型患者治疗前血清β-HCG值无显著性差异，具有可比性。

（四）两种证型药物治疗效果比较
　　采用药物治疗的患者共113人，其中未破损期-胎元阻络型共80人，药物治愈56人，转手术22人；已破损期-正虚血瘀型共33人，药物治愈19人，转手术14人。两证型治疗结局比较见表6。
　　未破损期药物治愈率72.5%，已破损期药物治愈率57.6%。将两证型治疗效果进行 检验，P =0.093，（P＞0.05），结果显示虽然未破损期药物治愈率较已破损期高，但差异并无统计学意义，原因可能与本研究样本量有关，有待扩大样本后再研究。

（五）不同体质类型药物治疗效果比较
　　不同体质类型药物治疗结局见表7，其中药物治愈率最高者为平和质88.9%，其次为阳虚质87.0%。
　　数据经X²检验，P =0.036，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明不同体质药物治疗效果存在显著差异，再将各体质进行两两比较，结果显示：平和质与瘀血质、气郁质间差异有统计学意义（P ＜0.05），阳虚质与气虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质间差异存在统计学意义（P ＜0.05），故可认为异位妊娠患者体质类对药物治疗效果有影响，平和质的药物治愈率优于瘀血质和气郁质，阳虚质的药物治愈率优于瘀血质、气郁质、痰湿质。

（六）单一体质和混合体质药物治疗效果的比较
　　经统计，药物治疗患者113例中，单一体质患者39例，治愈29例，药物治愈率最高，为74.4%，其次是2、3、4种混合体质，药物治愈率分别为为70.8%， 68.7%，70.0%，而5种和6种混合体质的药物治愈率则明显较低，仅为50.0%和33.3%，可见单一体质药物治疗效果优于混合体质，随着体质混合种类数量的增加，药物治愈率呈下降趋势。

五、讨论
（一）药物治疗方药解析
　　本次研究的中医治疗方案为内服外用配合静脉点滴的综合治疗方法。具体方案如下：1.口服中药汤剂：宫外孕Ⅰ号方加减（丹参15g、赤芍15g、桃仁15g、紫草15g、天花粉20g、田七10g、蜈蚣3条），日一剂；2.中成药：散结镇痛胶囊，口服，4粒，每日三次；血府逐瘀颗粒，冲服，1包，每日三次；3.丹参注射液20ml配5%葡萄糖250ml，静滴，每日一次qd；4.加味双柏散100g，外敷下腹痛处，每日一次。
1. 中药汤剂
　　宫外孕Ⅰ号方为山西医学院首创的用于治疗异位妊娠的经典用方，原方为三味药：丹参、赤芍、桃仁，功善活血祛瘀，在原方基础上加用天花粉、紫草加强杀胚之力，蜈蚣走窜，能通络散结，三七活血又能止血消肿，全方共奏活血化瘀、杀胚止痛之效。
　　丹参：味苦，微寒，根茎入药，入心肝经之血分药。功善活血散瘀，消肿通络，调经止痛，常用治胸痹胁痛，徵瘕疮疡，妇人诸瘀肿痛。《妇人明理论》中对丹参评价甚高“一味丹参散，功同四物汤。”指出丹参既能破瘀又能生新，既能安生胎，又能下死胎，止崩中，调经脉，其功堪比归、地、芍。妇人之病，不论胎前产后，皆可用之。现代药理学研究发现，丹参之活血祛瘀功效只要是由于其有效成分能提高纤溶酶的活性，延长凝血时间，降低血粘稠度，抑制血小板聚集，减轻局部瘀血。并能改善微循环，促进组织修复和再生，缩短愈合时间。
赤芍：味苦，性微寒，根入药，属肝经。功善清热凉血，能清血分湿热，又以行瘀活血见长，兼能消肿止痛。主瘀滞经闭，癥瘕腹痛。宜配伍桃仁、红花等治气血瘀滞之证。因赤芍破血力强，故《本草经疏》中曾提到一切血虚病及泄泻者不宜服用，且应当中病即止，恶露已行，疮疡已溃者不宜久服。对赤芍进行药理学研究发现其作用机理与丹参相似，能激活纤溶酶原、抑制凝血酶、抗血小板聚集而发挥抗血栓作用，此外，赤芍提取物还有助于肝细胞DNA合成，对肝细胞再生、肝功能恢复有促进作用。
　　桃仁：性平，味甘苦，种子入药，归心、肝、大肠经。桃仁为治血瘀血闭之专药，功善破血行瘀，因味苦体润故又能泻血热、滋肠燥，活血调经时常与红花同用。其散而不收，泻而不补，故不可过用，用而不当，则恐血下不止，伤及真阴。药理学研究证实桃仁水煎醇沉液中的有效成分对血管壁有直接扩张作用，能降低血管阻力，加速血流，增加动脉血流量。分离出的PR-A和PR-B 两种蛋白成分有较强的抗炎镇痛作用。
　　三七：又名“田七”、“金不换”，其味甘微苦，性温，入心、肝、肺、胃、大肠经，功善止血散瘀，消肿定痛，主跌打肿痛及各种血症，尤适用于出血兼有瘀滞者，因其止血不留瘀，祛瘀还可生新，一直有“止血神药”的美誉。研究发现三七中主要成分PNS可抗抑制血小板聚集，抑制凝血酶活性并促进纤维蛋白溶解而实现活血化瘀之功效。并且能促进造血干细胞增殖，加速红细胞、血红蛋白再生和恢复。相关研究还发现三七中人参皂苷对戊巴比妥等镇静剂有协同作用，同时对抗中枢兴奋剂有拮抗作用，能起到确切的镇静止痛效果。
　　紫草：性寒，味甘咸，根入药，入心、肝经。功善凉血活血，解毒透疹，为血分药，可用于治疗各种血热证及温毒斑疹。有研究报道：紫草提取物中有效成分能用于使绒毛组织大量坏死，具有抗早孕作用。紫草醇提取物可抑制炎症反应时血管通透性的增加，减轻炎症性渗出，并加速肉芽新生，促进伤口愈合。
　　天花粉：性微寒，甘苦，根入药，属肺胃两经。能清热生津，常用于热病伤津烦渴之证，能清肺热生津液故又用治干咳少痰之肺热燥咳证，能消肿排脓，又可用于疮疡肿毒。实验研究发现天花粉主要蛋白成分可直接作用于绒毛滋养叶细胞，严重破坏其形态和功能，并使之广泛变性坏死，阻断母体和胚胎间血循和物质交换，而发挥较强的杀胚作用。有临床研究报道显示肌注天花粉蛋白治疗异位妊娠疗效显著。
　　蜈蚣：辛温有毒，入肝经。具有功毒散结，通络止痛，息风止痉之功。《别录》中记载蜈蚣可堕胎祛恶血，治疗心腹部之结聚疼痛。吴红斌等[53]用蜈蚣为君药制成汤剂治疗异位妊娠，有效率达90%以上。
　　通过方药组成的分析，可知本次研究所用的宫外孕加减方，性偏凉，功在活血化瘀杀胚，既可散结止痛，又兼清热解毒之效。
2. 中药制剂
（1）散结镇痛胶囊
　　主要成分为：三七、血竭、浙贝、薏苡仁。血竭内服散瘀止痛，用治癥瘕痞块，瘀阻肿痛，外用可止血生肌。三七活血化瘀止痛，浙贝、薏仁清热利湿、化痰散结。合而为用，功在化瘀止痛散结，主要用治内膜异位症、痛经、盆腔包块等，由于止痛效果尤佳，故常用于缓解异位妊娠患者疼痛。实验研究发现服用此药可改善微循环、纠正盆腔瘀血状态，并有效抑制异位的子宫内膜生长从而达到镇痛抗炎的作用。
（2）血府逐瘀颗粒
　　“血府逐瘀”，顾名思义，本药是由王清任的“血府逐瘀汤”化裁而来，为活血化瘀之经典方，全方共11味药组成，功在活血行气，化瘀止痛。被广泛应用于临床各科，尤长用治妇科气滞血瘀证。
（3）加味双柏散
　　加味双柏散为广州中医药大学第一临床医学院院内制剂，由侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰五味药组成，水蜜调制后外敷局部痛处，急性期冷敷，其后可改热敷。全方五味药均性寒凉，合用共奏清热解毒止痛、通络祛瘀之功效，引起起效快、能迅速缓解病灶局部红肿热痛症状，止痛效果确切，被广泛用治临床各科的急性痛症。郑泽棠[54]在急性阑尾炎及阑尾周围脓肿的临床观察中发现运用双柏散配合治疗，不仅能使腹膜炎症局限，还能促进脓肿的消散吸收，有效地缩小炎症肿块。欧阳伟珊[55] 在关于双柏散的动物实验中发现，双柏散单味药有效成分大黄蒽醌、薄荷油、侧柏叶黄酮可明显抑制和减轻小鼠的局部炎症肿胀，五种药物有效成分均能提高小鼠痛阈，并且消散瘀斑效果显著。证实了双柏散在止痛、抑制炎症反应、促进瘀血消散吸收等方面均有良好疗效。

（二）异位妊娠患者体质与分型
　　祖国医学认为本病发病主要因为少腹瘀滞，或为先天不足、后天失养致脾肾亏虚，或为七情不调，肝郁气滞致血瘀，或湿热邪毒，瘀结局部，最终均致气血运行失调，虚、滞、瘀、阻，阻碍孕卵顺利抵达胞宫，而滞于胞脉，发为本病。
　　根据本研究数据显示，异位妊娠患者的体质类型以气郁质最多，占18.4%，其次是阳虚质16.7%、瘀血质13.4%、气虚质11.9%、湿热质11.5%，而平和质患者仅占8%。再一次验证异位妊娠患者普遍存在着体质偏颇。此种分布情况与异位妊娠的病因病机相吻合。其中未破损期-胎元阻络型以气郁质、阳虚质、瘀血质、湿热质最为多见，已破损期-正虚血瘀型以气郁质、瘀血质、气虚质、阳虚质最为多见，已破损期气虚质和瘀血质比例较未破损期高。其原因可能是随着病情发展，包块破损后血溢脉外，离经之血淤积于少腹，同时气随血脱，气虚、血瘀亦甚，虽病程不长，但因病势迅急，使患者体质向气虚、瘀血质发展，故可出现已破损期气虚质、瘀血质较未破损期偏多的现象。两种证型中各体质分布比例虽有所不同，但分布曲线走向基本吻合，经统计学分析并差异无统计学意义，由此，我们可以认为异位妊娠患者的体质与包块破损与否没有必然联系。

（三）体质与疗效
　　首先将对疗效有较大影响的治疗前β-HCG值进行比较，结果显示九种体质β-HCG均值分布在700-1300IU/L之间，经统计差异无统计学意义，已破损期-正虚血瘀型和未破损期-胎元阻络型两证型患者接受药物治疗前的β-HCG值同样无显著性差异，故可排除治疗前β-HCG值个体差异对本研究结果的影响。
1. 不同体质类型患者药物治疗效果分析
　　由表7可知，不同体质类型患者经药物治疗后，药物治愈率最高者为平和质88.9%，其次为阳虚质87.0%，而瘀血质和气郁质的药物治愈率仅为60.4%和59.0%。数据经χ?检验，P =0.036，差异有统计学意义(P ＜0.05)，说明患者体质对药物治疗效果有影响，将各体质进行两两比较后显示：平和质与瘀血质、气郁质间差异存在统计学意义（P ＜0.05），阳虚质与气虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质间差异存在统计学意义（P ＜0.05），故可认为平和质的药物治愈率明显高于瘀血质和气郁质，阳虚质的药物治愈率明显高于瘀血质、气郁质、痰湿质。
“平和质”即是阴阳平衡，脏气功能调和，或为先天禀赋良好，或为后天一样得当。此类人精神充沛，面色和润，对环境适应能力及自身调节能力强，一般不易感邪发病。中医基础理论中提到疾病的传变和转归，与正邪的强弱密切相关，体质强壮者，体内正气强盛，正邪交争，易驱邪外出，一般传变较少，病程较短，易趋向愈。故对于体质平和者即便是新发疾病，由于其体质单一，没有偏颇及兼杂，正气尚充盛，加以对症治疗后则易趋康复。而本研究结果界证实了这一点，平和质患者的药物治愈率最高。
　　中医学所说的“阳气”主要是指脏腑功能之气和卫气，是人体正常生理功能和物质代谢的保证。其主要功能有三：温煦作用、气化推动作用和卫外作用，而推动物质生长壮大则主要是其气化推动作用的体现。物质在体内的代谢吸收，组织器官功能的正常发挥，新生命的发育诞生均离不开阳气，故体内阳气虚弱势必对这些生命活动造成影响。2010年赵颖[56]早期先兆流产患者体质类型进行研究时发现先兆流产患者以阳虚质为主，与健康育龄期非孕女性及早期正常宫内妊娠者进行对比，经统计学检验有显著性差异，经回归分析后发现阳虚质是自然流产发生的危险因素。
　　而本研究中阳虚质患者的药物治愈率仅次于平和质，其原因可能与阳虚质患者先兆流产的机理相同，阳虚质患者由于体内阳气不足，体内各项机能受影响，胎孕所需的各种物质及能量供给相对不足，不能很好的支持胚胎的生长发育，表现在宫内妊娠者则易发生流产，表现在异位妊娠者则运用杀胚药物后难以继续维持胚胎发育，起效快。
　　异位妊娠药物治疗方案以活血化瘀药为主，而此次研究结果显示瘀血质与气郁质患者的药物治愈率反而较低。其原因可能是体内素瘀的瘀血体质患者其病程已久，加上新发异位妊娠，局部瘀滞更甚，加重了体内之瘀。相较而言，久病之瘀乃素疾，而其他体质则为新发之瘀，孰重孰轻不言而喻，运用同样剂量的活血化瘀药治疗新发瘀血证，当然疗效更加。王赞英[57]认为中药计量的多少对药物疗效有直接影响，邪实较重者可适当加重中药剂量。瘀血、气郁病性属实，郁久则气滞，气滞则血瘀，气郁质患者可能或多或少有瘀血倾向，故对于瘀血体质者，是否应在勿过伐正的前提下适当加大药物剂量或给药次数值得进一步研究，对于气郁质患者则可加以疏肝理气药及适当的心理疏导。
2. 单一体质和混合体质的药物治疗效果分析
　　由表8可知，在接受药物治疗的113例患者中，单一体质患者药物治愈率最高，为74.4%，而5种和6种混合体质的药物治愈率则明显较低，仅为50.0%和33.3%，可见体质混合类型越复杂，药物治疗效果越不理想。不论是由于先天禀赋或是后天调摄适当导致的体质偏颇，最初多以一种体质为主，即便有兼夹也不过一两种混合，相对简单，稍加调理即易纠正。若长期任由其发展，不加以干预和调整，偏颇愈重（如阳损及阴，气滞致血瘀等），则发展为多种复杂的混合型体质，各体质类型间相互作用影响，纷繁复杂，则难于调治。本研究结果也恰好说明了这一点。故对于混合体质患者，在治疗时应当兼顾其混合特点加以调整。另外，对于偏颇体质患者，提倡及早进行自我调整或药物方式调理，纠正偏颇体质，防病于未然。
（四）不足与展望
1．不足
　　本研究由于体质分型较多，而收集的病例数有限，可能存在部分体质（如特禀质）样本量偏小的情况，对本次研究结果造成一定的影响。
　　本研究收集病例为广东地区患者，由于地域环境、气候影响，体质与其他地区可能存在一定的差异，因此本次结果并不能完全适用我国其他地区。各地区是否存在差异有待进一步研究证实。
　　由于大多数患者体质为混合型体质，故本次研究并不能完全避免各混合体质间的相互作用对结果造成的影响。
２. 展望
　　对于以上不足之处尚待进一步扩大样本量研究，各地区是否存在差异也有待进一步研究证实。
　　本次研究认为患者体质对药物治疗效果有影响，因此，对于入院接受药物治疗的异位妊娠患者，建议治疗前先进行体质类型判定，针对不同体质类型调整用药，并进行疗效观察，这有助于我们在临床实践中寻找到行之有效的加减用药方案。若确实可取得较好效果，并得到进一步研究证实，则可加以规范化，从体质入手可能是提高药物治愈率的另一途径。

结    论

　　基于本次研究结果，可以得出以下结论：
1. 异位妊娠患者的体质类型与证型无明显相关性。体质与包块破裂与否没有必然联系。
2.异位妊娠患者体质类对药物治疗效果有影响，平和质与阳虚质的药物治疗效果优于瘀血质和气郁质。
3．单一体质药物治疗效果优于混合体质，5种以上混合体质的药物治愈率则明显降低。随着体质类型混合复杂程度的提高，药物治愈率呈下降的趋势。
  通过本次研究，我们认为患者体质对治疗效果有影响，因此，对于入院接受药物治疗的异位妊娠患者，治疗前先进行体质类型判定，针对不同体质类型调整用药，可能是提高药物治愈率的另一途径。另外，我们希望在今后的临床实践中可以找到行之有效的加减用药方案，并加以规范化，至于具体加减方案及是否能提高药物治愈率则有待进一步研究证实。

参考文献　略