输卵管妊娠中西医量化治疗前瞻性研究

中文摘要

目的：对输卵管妊娠病人进行前瞻性的辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后分组进行治疗，观察各组的治疗效果，通过分析疗效和分期、分型、积分的关系，对输卵管妊娠的辨病辨证论治规律进行探讨并验证前期回顾性研究建立的辨病分期、辨证分型及论治方案，是否达到最佳的治疗效果。
方法：采用前瞻性研究设计方案，在前期718例回顾性研究所拟定的辨病辨证规律的基础上对输卵管妊娠病人进行前瞻性的辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后分组进行治疗，观察各组及各证型的治疗效果，分析疗效和拟定的辨病辨证规律的关系，从而对输卵管妊娠的辨病辨证规律及论治方案进行探讨和验证。
结果：

1、未破损期：①胎元阻络型：积分≤8分时，当HCG＜1000IU/L时，选择中药治疗，有效率为88.9%。当HCG≥1000IU/L或输卵管妊娠包块最大径>5cm时或积分=9-10分时，选择中西药结合治疗，有效率为90%。积分≥11分时，选择手术治疗。②胎瘀阻滞型无论积分多少均选择中药治疗，有效率为100%。
2、已破损期: ①气血亏脱型无论积分多少，都应及时行手术治疗。②正虚血瘀型积分≤9分时,当HCG＜1000IU/L，选择中药治疗，有效率为90.9%。当HCG≥1000IU/L时，选择中西药结合治疗，有效率为100%。积分≥10分时，选择手术治疗。③瘀结成癥型，积分≤10分时，选择中药治疗有效率为100%。积分≥11分，未收到病例，故建议按回顾性研究所拟定的方案选择手术治疗。
　　以上各证型经过证型间横向比较及证型内纵向比较所得有效率无明显统计学差异（P>0.05），故认为本输卵管妊娠的辨病分期辨证论治规律及论治方案在各证型间及各证型内不同治法中应用都具有很高的有效性。
结论：临床应用本辨病分期辨证论治规律及论治方案治疗输卵管妊娠，可较准确的判断患者的病情，及时采取合理的治疗措施，其有效率达到88.9%以上。通过合理的治疗使患者尽可能免除手术痛苦，减少应用西药引起的副反应。因此其对临床辨病辨证论治输卵管妊娠具有指导意义。
关键词：输卵管妊娠； 辨病； 辨证； 论治； 规律； 方案

引  言

　　近年来，随着人工流产、妇产科感染性疾病的增多，异位妊娠的发病率有上升趋势。据资料统计，近年来异位妊娠发病率占所有已知怀孕总数的1％[1]，其中绝大多数为输卵管妊娠（95％）。输卵管妊娠治疗方法目前大致分为手术治疗和药物治疗两类。输卵管切除术是传统的治疗方法，术后2年内宫内孕率只有57％[2]，而保留输卵管仅作输卵管开窗的保守手术宫内孕率为73％[2]。但手术治疗的同时又避免不了增加局部创伤，使粘连加重，从而使宫内孕率降低，异位妊娠复发率及不孕症发病率升高。近年来，由于诊断技术的改进及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，大部分异位妊娠已能在早期做出诊断，处理方法也有所发展。不少学者采用非手术疗法治疗早期异位妊娠取得成功，使患者避免了因手术而承受的痛苦，杜绝了术后并发症，同时最大限度保全了患者的生育功能，其优点是显而易见的。但保守治疗有一定的适应症和禁忌症。 基于生育力、安全性几种因素的考虑，在治疗异位妊娠病人时，面临选择最佳治疗方案的问题，不但要达到消除病人症状减轻病人痛苦的近期目标，还要尽量使病人保持生育力，减少异位妊娠复发率的远期目标。在目前的临床研究中，输卵管妊娠的疗效标准已较为统一，但对该病的早期诊断、药物治疗，特别是中医药治疗的纳入标准缺乏共识。输卵管妊娠何时适合手术治疗，何时适合药物治疗，尚缺乏合理的量化指征，存在过急手术或盲目药物治疗的倾向。在中医文献中，大多数报导均未对输卵管妊娠各证型分期的诊治规律进行有效的量化分析和探讨，且各报导的治疗有效率有较大差异，缺乏量化标准，使各种治疗方法缺乏可比性，不利于异位妊娠非手术治疗指征的确定。
　　经本课题前期的718例输卵管妊娠的回顾性研究表明：妊娠周数、腹痛情况、血尿HCG水平、腹腔内血量、输卵管妊娠包块直径是影响输卵管妊娠疗效的最重要因子。根据这些影响因子所建立的评分量表，结合中医对该病的辨病分期、辨证分型后已初步探索出输卵管妊娠的辨病辨证规律及论治方案。
　　本课题拟在前期718例回顾性研究总结出的输卵管妊娠辨病辨证论治规律及论治方案的基础上，对输卵管妊娠进行前瞻性的研究，按所拟定的标准通过诊断、辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子积分后，分组进行治疗，观察各组的疗效，通过分析疗效和分期、分型、积分的关系，对输卵管妊娠的诊断、辨病辨证论治规律及论治方案进行进一步的探讨和验证，以期建立该病的辨病分期、辨证分型及论治方案。

 上篇  文献研究

一、中医对异位妊娠的认识
1 病因病机 
　　中医学认为妇女冲任气血调和，则胎孕正常。如冲任不和、气血失调、孕卵运行受阻，可导致胎孕异位。中医古籍无异位妊娠、宫外孕的病名记录，但从其临床症状体征，可以归属于祖国医学的停经腹痛、妊娠腹痛、少腹瘀血、癥瘕等范畴。异位妊娠的发病机制与少腹宿有瘀滞，冲任不畅有关，主要有以下三方面。
　　气滞血瘀：素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，肝郁气机不畅，气滞血瘀, 或因经期产后，血室空虚，邪毒乘虚内侵，阻遏经脉，导致气滞血瘀,经期产后余血未净而合阴阳，精浊与余血相搏为瘀, 瘀阻冲任，胞脉失畅，孕卵受阻，不能运达胞宫，而成异位妊娠。
　　气虚血瘀：先天不足或后天房劳伤肾，大病久病“穷必及肾”，以致肾虚，肾虚元气不足，无力运血则血瘀,以至孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠。
　　痰湿内阻：过食膏粱厚味，痰湿内生;或肝旺克脾，或肾阳虚不能温暖脾土，脾虚水湿不化，湿聚成痰;或肝郁化火，炼液成痰;或肝郁气机不利，气滞水停，聚液成痰。痰湿流注下焦与瘀搏结，阻滞冲任，孕后孕卵不能及时运回胞宫而发病。
　　综上可知，异位妊娠的发生，一因虚，主要是脾肾气虚，不能把孕卵及时送达胞宫；二因阻，孕卵受到阻滞，不能送达胞宫。由于孕卵未能移行至胞宫，居于胞脉，久而胞脉破损，血溢妄行，离经之血瘀积少腹，气机阻滞，不通则痛，形成少腹血瘀证。如出血过多，气随血脱而形成阴阳离决之危症。由此可见，异位妊娠的发生无不与瘀滞有关。
2 中医对异位妊娠的治疗
　　最初开创异位妊娠药物治疗的是中医中药。1958年, 山西医学院第一附属医院首先使用宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号方保守治疗宫外孕, 并取得突破性进展。此后, 各地医院在宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号方的基础上, 采用中西医结合的方法保守治疗宫外孕, 取得了进步。吴银雪﹝3﹞认为：中药治疗异位妊娠，主要是利用药物的杀胚作用及活血化瘀类药物，如丹参、赤芍、三棱、莪术等调动巨噬细胞吞噬功能的作用，以杀死胚胎，促进包块吸收。据报道宫外孕Ⅰ号方能促进纤维蛋白原在肝脏合成, 降低血浆纤溶酶的溶解活性，抑制赖氨酰氧化酶活性，起到凝血和防止出血的作用，可用于破裂后仍有少量内出血或腹腔内血液未凝成血肿包块者。宫外孕Ⅱ号方可提高血浆纤溶酶活性和血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞机能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，促使异位妊娠包块尽快吸收消散，用于治疗未破裂型及破裂后无继续内出血，腹腔内血液已凝成血肿包块者。
2.1辨证分期治疗
　　中医治疗异位妊娠，继承了中医辨证论治的精髓，积极采用西医学各种先进的检测手段，以期早诊早治，同时将辨证分型和异位妊娠的病理发展阶段结合起来，从而探索出一套治疗规律。
　　未破损期：邱玲璃[4]以宫外孕II号方加味(丹参12 g，赤芍l0g，桃仁log，红花6g，三棱8g。莪术8g，川牛膝12 g，青皮10 g。天花粉12 g)治疗未破损型异位妊娠15例，11例痊愈。杜惠兰等[5]分消癥杀胚期和泌浊散结期来分期论治。消癥杀胚期指B超报告胎囊完整，或有胎心搏动，HCG呈上升趋势，其基本方为:桃仁10 g，赤芍10 g，枳壳6g，丹参30g，木香6 g,蜈蚣2条，天花粉30 g，皂角刺10 g;瘀血内结者加蒲黄、没药、五灵脂;气虚血瘀者去枳壳、蜈蚣，加党参、黄芪、炒白术;痰瘀互结者加夏枯草、浙贝母、海藻、白芥子、瓦楞子、茯苓;阴道出血量多加益母草、三七粉、茜草等。泌浊散结期指无胎心搏动，胎囊无明显回声，HCG不上升或开始下降，应用活血化瘀同时加用散结泌浊之品，如车前子、薏苡仁、萆薢、牡蛎、白芷、夏枯草等。祁芝云等[6]对未破损型采用理气止痛、活血消瘀，药用当归9g，赤芍12g，丹参15 g，桃仁10 g，泽兰9g，三棱6g，莪术6g，天花粉12 g，枳壳9g，五灵脂9 g，蜈蚣1条。
　　出血期(包括破裂型、休克型或不稳定型):吕彦华[7]用调冲活血化瘀法治疗。翟长云[8]对急性和亚急性出血型，以杀胚消瘤，化瘀止血立法，基本方为天花粉15~30 g，蜈蚣3条，赤芍15 g，桃仁10 g，丹参15 g，三七粉3g(冲服)，蒲黄l0g，红藤15 g，生薏仁15g，青皮5g。祁芝云[6]对已破损型用回阳救逆之法，药用晒参10 g，附子5 g，水煎顿服，并予炙黄芪50 g，人参10 g，白术10 g，麦冬10 g，五味子l0g，熟地炭20 g,阿胶珠20 g，升麻7g，仙鹤草15 g，云南白药适量水煎频服。
　　包块期(慢性期或癥瘕期):慢性期吕彦华[7]用活血软坚散结法，方药:柴胡、归尾、桃仁、皂角刺、川芍、三棱、莪术、穿山甲、王不留行、刘寄奴各10 g，生牡蛎20 g，每日1剂。包块形成期用活血软坚散结法，药用柴胡、归尾、桃仁、皂刺、川芍、三棱、莪术、穿山甲、王不留行、刘寄奴各10 g，生牡蛎20 g，治愈8例，有效2例。翟长云[7]认为治疗陈旧性宫外孕以化癥消瘀为主，用宫外孕II号方合桂枝茯苓丸，总有效率为88.9%。祁芝云[6]治疗陈旧性包块型以行气活血，软坚散结，方药:当归9g，赤芍12g，丹参15 g，桃仁10 g, 泽兰9g，三棱6g，莪术6g，枳壳9g，五灵脂9g，红花3g，牡蛎20 g，炮山甲15 g，姜黄7 g。
2.2综合疗法
　　多途径用药是提高本病药物治疗疗效的关键，除采用内服药外，还配合灌肠、外敷、理疗等方法。
2.2.1灌肠法：其理论依据主要有两点：（1）根据直肠上动脉与盆腔脏器周围血管相吻合的解剖特点，以增加局部药物浓度，改善局部血液循环，促进血肿吸收。（2）本病多继发于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等，且保守治疗过程中最重要的兼证是腑实证。因此，利用灌肠的方法，使药物通过直肠吸收，可消除盆腔炎症，明显改善自觉症状，缩短疗程，提高疗效。周英等[9]人认为，灌肠要在临床症状缓解，HCG转阴后才开始，此时胚胎滋养细胞活性消失，可避免由于灌肠而引起肠管蠕动牵拉导致输卵管妊娠破裂。
2.2.2外敷法：敷贴法是通过药物的吸收而发挥作用，达到治疗目的。药物敷贴疗法，具有温煦气血，透达经络的直接作用，又能改善局部血液循环，有利于病灶的迅速吸收，从而起到松解粘连、消散包块的作用。程宝忠等[10]为治愈异位妊娠癥瘕，辅以外敷，药用麝香、樟脑、血竭、松香、银珠各10 g，但急性炎症时禁用。石同淑等[11]在活络效灵丹为主方治疗急性期宫外孕后，用定痛膏(由土鳖虫、当归、大黄、紫草、乳香、没药、白芷、透骨草、红花组成)，外敷于下腹痛处，每日1次至腹痛消失。包块部位深者，辅以子宫丸(由白矾、章丹、钟乳石、雄黄、儿茶、乳香、没药、血竭、硼砂、冰片组成)置于阴道侧穹窿，每周2次，直至包块消失。
2.2.3中药静脉点滴：随着中药生产工艺的不断提高，中药针剂在临床治疗异位妊娠的作用日渐突出。目前，临床上较常用的当首推丹参注射液，其药力平和，活血化瘀而不伤正，故对于气滞血瘀有良好疗效。陈友葵[12]等利用复方丹参注射液治疗宫外孕血肿包块130例取得良好效果。邓高丕等[13]认为丹参注射液对异位妊娠包块型有良好疗效。
2.2.4 口服中成药
　　口服中成药服用方便，疗效确切，因此其在治疗异位妊娠的地位亦不可忽视。现今临床上活血化瘀的中成药很多，大多为古方加减或改变剂型而成。如临床上常用的血府逐瘀口服液为王清任之血府逐瘀汤改变剂型而成。大黄庶虫丸更是依张仲景原方制成，有较强的活血化瘀，去旧生新的作用。邓高丕[14]等根据病情影响因子对异位妊娠评分后再利用血府逐瘀口服液及大黄庶虫丸配合中药治疗相对稳定的异位妊娠取得良好疗效，如其对于异位妊娠未破损期胎元阻络型有效率可达到90.0%。
2.3兼证的治疗
　　异位妊娠属少腹血瘀证，但在不同的临床时期，可有寒、热、虚、实等兼证。中药保守治疗异位妊娠的另外一个优势是对兼证的辩证治疗，这不仅可以保证保守治疗的顺利进行,对于缩短疗程及病人体质的恢复都有很大帮助。兼证中以腑实证较多见，主要是由于出血刺激腹膜肠道造成，若失治会引发新的出血，并失去保守治疗的机会。治疗以通里攻下，疏通肠道为主。疏通恰当，不仅能减轻症状，还能加快腹腔内包块的缩小。气虚症状亦不少见，恰当的补益对病人的体质的恢复很有裨益。
二、输卵管妊娠的西医学研究进展
1病因病理
　　西学研究认为输卵管妊娠的原因是多方面的，有输卵管炎症，输卵管发育异常，各种节育措施后，受精卵游走，输卵管周围肿瘤等，其中以输卵管炎居首位。受精卵种植在输卵管内以后，在输卵管内发育，输卵管内膜发生子宫内膜类似的蜕膜反应，由于管壁较薄，管腔狭小，胚胎滋养层可穿破输卵管进入输卵管肌层，当孕卵生长发育到一定的时候，即可发生输卵管妊娠破裂或流产，造成持续或反复的大量出血，可以形成输卵管、盆腔、腹腔血肿。严重时可以引起休克，危及生命。偶尔破裂或流产后的胚胎成活，继续在腹腔内生长发育，成为继发性腹腔妊娠；若输卵管破裂后病程较长，胚胎死亡，血块机化与周围组织粘连，可形成陈旧性宫外孕。
1.1盆腔炎慢性输卵管炎 是输卵管妊娠的常见病因[15]，严重者可引起管腔完全堵塞，轻者因输卵管粘膜皱璧粘连导致管腔狭窄，或者纤毛缺损，阻碍孕卵在输卵管中正常运行，从而导致不孕或异位妊娠.输卵管周围炎的病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，使输卵管周围粘连、扭曲、管腔狭窄、管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵运行.其主要病因为流产、产后感染、阑尾炎等.Oldand等[16]对49例异位妊娠病人与50例无任何不孕原因孕妇的血清学对照检查发现，在异位妊娠中，沙眼衣原体血清抗体滴度明显高于1:64，平均滴度明显高于对照组.
1.2输卵管发育或功能异常 输卵管发育不良常见于输卵管过长肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双输卵管、副伞等.输卵管功能包括蠕动、纤毛活动、上皮细胞的分泌，这些功能受雌、孕激素的调节.1997年Milwidskyty等[17]首次提出，在异位妊娠中血清孕酮水平较低.Pulkkine等[18]研究血清孕酮水平与输卵管电生理有关，低孕酮水平患者的输卵管纤毛向子宫方向活动的概率很低，弱推进力的发生率较低，无推进力的正弦波和静止区域的发生率较高.这些表明，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异位植入.
1.3宫内节育器((IUD)放置后 过去认为IUD可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠的增加.1992年，WHO进行的IUD与盆腔炎大样本(22908例)、多中心(欧、亚、美、非洲47个中心)的前瞻性研究证实，长期放置IUD不增加盆腔炎的危险[19].国内外的文献报道证实IUD不增加异位妊娠的危险.但是放置IUD者发生妊娠，其异位妊娠发生的危险高于无IUD者.因此，一旦发生带器妊娠，应警惕异位妊娠.
1.4输卵管手术后 输卵管手术(包括绝育术、成形术、异位妊娠手术等)将直接影响输卵管的解剖结构，从而导致管腔狭窄，通畅不良而致输卵管妊娠.
1.5受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精后经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管.如移行时间过长，受精卵发育长大，不能通过输卵管遂在该处着床.
1.6其他 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致.另外，吸烟可能是发生异位妊娠的一个独立的危险因素.尼古丁能引起输卵管纤毛的逆蠕动而降低输卵管的活动性，推迟卵细胞进入子宫以及胚泡的形成和种植[20]，此外吸烟还能增加盆腔炎发生的危险，从而导致输卵管妊娠.
2 诊断[21]
2.1临床症状：可出现停经、腹痛、不规则阴道出血、晕厥与休克或腹部包块等。
2.2体征：破裂或流产后可现贫血貌，出血多时面色苍白，血压下降，甚至休克。妇科检查：破裂或流产前子宫略大，较软，一侧附件可有轻压痛或包块；破裂或流产后，后穹隆饱满，宫颈摇举痛，子宫有漂浮感，附件区有时可触及到边界不清的包块，压痛明显。有内出血时，腹部明显压痛、反跳痛，有时可扣及移动性浊音。
2.3辅助检查
    ① 后穹隆穿刺：是诊断异位妊娠简单而又比较可靠的方法。适用于有停经史且有腹痛，疑有内出血的病例。若抽出暗红色不凝血，则表明有腹腔内出血的存在。无内出血或内出血量少，血肿位置较高或子宫直肠陷凹有粘连时可能抽不出血液，但不能排除异位妊娠的存在。
    ② 腹腔穿刺：内出血量多时，腹部有移动性浊音，可经下腹部一侧穿刺抽液，多取左下腹。
    ③妊娠试验：胚胎存活或滋养细胞有活力时，妊娠试验阳性。用放免法测定β-HCG，于受精后第九天即可测得孕卵的存在。正常妊娠时受精后7至10天可测血浆β-HCG，以后每2天β-HCG量倍增.若每2天增加的量<66%，则为异位妊娠或流产. 所以，对疑有异位妊娠者，每2-4天测定一次β-HCG，观察其动态变化，若β-HCG呈水平段或上升速度低于正常，而宫内未见孕囊，应高度怀疑为异位妊娠。
    ④ 孕酮:  异位妊娠的血孕酮水平偏低．也将其作为诊断早期异位妊娠的指标。stern等(1993年)报道异位妊娠血清孕酮临界值．孕4、5、6周分别为16、32、64nmol/L。血清孕酮结合孕龄可鉴别宫内、宫外妊娠，在孕4周时具有高度敏感性和特异性。血清孕酮水平在孕5—10周时相对稳定，在可疑异位妊娠者中测定血清孕酮水平有相当大的诊断价值。
    ⑤ B超检查：输卵管妊娠的声像学特点：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；输卵管妊娠破裂或流产后，则宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，但腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处有积液。
    ⑥ 诊断性刮宫：目的在于排除宫内妊娠流产。刮出组织物仅见蜕膜未见绒毛时，有助于诊断异位妊娠。
    ⑦腹腔镜检查：适用于异位妊娠未破裂或未流产者，如已形成血肿或血腹者，则不宜做腹腔镜检查。
3 治疗
　　输卵管妊娠的治疗分期待治疗、药物治疗，介入治疗和手术治疗四类。
3.1期待疗法 
　　期待疗法是指对异位妊娠不作任何处理，等待孕卵自然死亡、吸收.文献报道成功率47-100%，可能与选择进行期待疗法的标准不同有关.期待疗法的适应征:①.血HCG呈下降趋势，患者一般情况好;②.尿HCG弱阳性或阴性，血β一HCG水平很低;③.BBT处于低温相(口表体温36.6 0C.Shalev[22]报道异位妊娠患者当HCG > 2000Iu/ L,<2000Iu/ L, < 500Iu/ L, < 200Iu/ L期待疗法的成功率分别为6 .7%.25%.73%,98%.
3.2药物疗法
　　用药物破坏绒毛，杀死或抑制滋养细胞，使组织胚胎坏死、脱落、吸收和完全溶解，无管壁的损伤，既不破坏输卵管组织，又可保持其通畅，从而避免因手术造成的疤痕及周围组织的粘连。药物治疗的适应症有以下几点：无明显腹痛和活动性出血，血压、脉搏平稳；B超示输卵管妊娠包块最大直径不超过5cm，子宫直肠窝内无或仅有少量积血；血β-HCG＜6000IU/L；肝肾功能正常，红细胞、白细胞、血小板计数正常。目前治疗异位妊娠的西药有氨甲喋呤（MTX）、米非司酮（RU486）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等，其中最常用的是前3种。
3.2.1 氨甲喋呤（MTX）
　　MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。邱仙华等[23]报道，静脉推注一个疗程总量8 0 mg，可20 mg或40 mg隔日静脉推注，次日可用甲酰四氢叶酸解毒，成功率为90%.目前静脉注射少用.肌肉注射可0.4mg/(kg?d)，5天为一疗程,间隔一周可开始第二个疗程;或MTX单次肌注50mg/m2,用药4-7天后如血β-HCG下降<15%或继续升高,第7天给予同量药物肌注[24]。
3.2.2 米非司酮（RU486）
　　米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，它本身无雌激素、孕激素、雄激素的活性，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠黄体萎缩，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和HCG下降，阻止胚胎发育。早期异位妊娠的杀胚治疗正是利用了米非司酮的这一特点。国外使用米非司酮治疗异位妊娠主要是与MTX联用，在MTX单剂量(50 mg/ m2)的基础上，加用米非司酮600 mg单次口服，治愈率达96.7%[25]。近年来国内应用米非司酮治疗异位妊娠的资料很多，报道的治愈率都达90%左右。张国华[26]用米非司酮600 mg治疗异位妊娠14例，治愈率71.4%。林晓华等[27]报道用不同剂量的RU486治疗未破裂型异位妊娠26例，25例成功。邱仙华[23]等用米非司酮150 mg治疗异位妊娠15例全部成功。郑桂琴认为[28]，米非司酮与MTX 在治疗异位妊娠的治愈率、HCG转阴时间上差异无显著性。但MTX 副作用多，尤其是骨髓抑制、胃肠道反应较重，虽配合四氢叶酸钙进行解毒治疗，但仍有个别病例出现腹痛、腹泻、白细胞过低，导致化疗药物治疗中断。
3.2.3 5-氟脲嘧啶（5-Fu）
　　滋养细胞对5-Fu高度敏感，可阻止脲嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，因此，应用5-FU治疗宫外孕可使绒毛变性、坏死，达到杀胚胎的作用。予5-FU 10mg/ (kg? d)加入50g/ L葡萄糖500ml内缓慢静滴，6-8h滴完，5d为一疗程。停药3 d后复查血、尿HCG，若无明显下降，1周后可重复用药1个疗程[29]。5-FU不仅能杀死胚胎组织，而且又不破坏输卵管组织，可保持输卵管通畅。兰鹰[30]对40例用5-FU保守治疗的患者行子宫输卵管造影发现其通畅率为82.4%。
3.2.4 其他药物
　　前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等大多采用局部用药,一般效果较肯定,但使用不方便,近年来随着MTX及Ru486在临床上的广泛使用已不常用于异位妊娠的治疗.
3.3 中西结合对异位妊娠的治疗
　　近些年来,随着对异位妊娠治疗经验的不断积累,大家逐渐认识到中药和西药治疗异位妊娠各有其优势与不足,因此,中西医结合已成为治疗异位妊娠发展趋势.王建华等[31]报道50例异位妊娠患者使用MTX的同时加用宫外孕2号用MTX的对照组比较，联合用药组β-HCG降至正常时间、包块完全吸收时间均短于对照组.朱华莲等[32]报道采用自拟中药异位停方结合MTX、米非司酮治疗异位妊娠，并与单用MTX和米非司酮对比，认为治愈率二组无明显差异.随诊疗效，输卵管通畅情况，联合用药组优于对照组。.崔李宁[33]将230例患者随机分成3组，A组单用氨甲蝶吟( MTX) , B组单用中药，C组联用MTX和中药。结果C组较A组及B组能明显缩短血β-HCG降至正常范围的时间，减少住院日，提高治疗成功率(P<0.01)。
3.4介入治疗
　　介入治疗异位妊娠是指在超声或X线等影像设备引导下，将药物注入胚囊内或经子宫动脉内插管灌注栓塞治疗，均属于局部用药.适用于早期未破裂输卵管妊娠。介入治疗的适应征:①孕囊不超过8周;②孕囊直径小于3.0cm，对于大于3 .0cm的孕囊，只要未发生破裂、大出血，可通过多次局部灌注治疗;③血清HCG在1000—3000lu/ L时，是选择性介入治疗的最好时机，> 50001u/ L时介入治疗需慎重;④无活动性出血.
 3.4.1.超声引导下介入治疗 潘农等[34]报道49例超声引导下介入治疗未破裂型输卵管妊娠，认为此方法定位准确，给药剂量小，浓度高，可直接杀死胚胎组织，疗程短，副作用少且轻.孟英奇[35]等报道20例彩色阴道超声引导下局部注射氨甲喋吟,19例成功，认为采用此技术治疗筛选早期病例至关重要.
3.4.2经阴道输卵管胚囊内注射（IGSI） 李群英[36]报道12例IGSI治疗输卵管妊娠,10例获成功，与Tulandi等报道经B超阴道弯窿穿刺进入胚囊注射氨甲蝶吟成功率相仿.
3.4.3经子宫动脉内插管灌注术(IUAI). 笪坚等[37]。报道40例IUAI治疗输卵管妊娠，治愈率95.7%，并且认为明胶海棉栓塞子宫动脉，可阻止和减少内出血，因此对于有内出血征象，甚至有活动性出血的患者，采用保守治疗成为可能，扩大了保守治疗的适应征，对未育妇女，特别是已切除一侧输卵管的妇女，保留其生育能力有重要的临床意义.
3.5手术治疗
3.5.1根治性手术  即患侧输卵管切除术，为最基本、最常用的术式。对已有子女，对侧输卵管正常，妊娠输卵管广泛损害者尤其对保守治疗失败的患者传统的剖腹手术仍是不可缺少的治疗方法，对于输卵管妊娠破裂、大出血者需及时采用手术治疗。
3.5.2保守性手术 1953年有学者首次报导了剖腹行输卵管保守手术，1978年首次报导腹腔镜下的输卵管保守手术，综合文献报道[38-39]，认为腹腔镜下保守手术优于剖腹的保守手术，二者的成功率相似，但腹腔镜组的持续异位妊娠的发生率高于剖腹组，术后宫内受孕率、重复异位妊娠的发生率二者相近，但腹腔镜手术具有及时、精确、安全、粘连少，术后恢复好的优点. 刘新民[40]等认为，凡输卵管早期妊娠未破裂或破裂口直径≤3cm，术后输卵管长≥5cm及要求保留生育功能者均可考虑行保守手术治疗。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：开窗造口术（壶腹部妊娠）；挤压术（伞端或壶腹部妊娠）；端-端吻合术（峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠或破裂型切口不规则者）。
　　根据文献总结可知，影响输卵管妊娠治疗成败的因素是多方面的，其中孕龄长短、腹痛程度、β-HCG值的高低、包块大小及直肠窝积液多少是几个主要因素，它们成为选择治疗方法的依据及治疗过程中观察病情变化的指标。在临床研究中，异位妊娠的诊断标准和疗效标准较为统一，但在研究保守治疗尤其是中药保守治疗的纳入标准上未达到共识，因而存在盲目保守或过急手术的倾向。Fernandez[41]根据对61例早期输卵管妊娠治疗的结果，建议根据临床各指标评定分数，作为治疗方法的选择依据。
　　检索近10年的文献表明：目前对输卵管妊娠诊治的文献很多，但大部分都局限于治疗方法的应用与对比或某项检测指标的意义，而尚无对输卵管妊娠的诊疗尤其是辨病与辨证论治诊疗规律进行综合的分析与探讨，更谈不上对输卵管妊娠辨病与辨证论治诊疗方案的总结。因此，在输卵管妊娠的辨病与辨证论治规律及相应的诊疗方案方面的研究在国内还是空白。

中篇  临床研究

一、研究内容和目的
　　对输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后分组进行治疗，观察各组的治疗效果，通过分析疗效和分期、分型、积分的关系，对输卵管妊娠的辨病辨证论治规律进行探讨和验证，以期建立该病的辨病与辨证论治方案，达到治疗效果的最佳选择。
二、研究对象
1、病例来源
2003年7月至2005年2月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的门诊及住院病人。
2、病例选择
（1）诊断标准（辨病）按《妇产科学》[42]（第五版）及《中华妇产科学》[21]确立诊断标准。
①有停经史（个别无明显停经史），下腹疼痛（小部分可无下腹疼痛），或有不规则阴道出血。
②妇科检查：子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块，有压痛。
③HCG阳性或阴性。
④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；或宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，但腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫窝处有积液。
⑤或可伴有腹腔移动性浊音或休克。
⑥或诊断性刮宫及病检未见妊娠组织。
（2） 纳入标准
①符合诊断标准①—④。
②参考诊断标准⑤—⑥。
（3） 排除标准
①不符合诊断标准和纳入标准者。                                                             
②严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。
③输卵管妊娠合并宫内妊娠者。
④非输卵管的异位妊娠。
⑤患者不合作，无法按方案进行者。
三、研究方法
1. 方案设计
　　采用前瞻性试验设计方案，根据患者病情影响因子积分和符合下述辨病分期和辨证分型进行分组。操作方法如下：
（1）辨病分期
将输卵管妊娠分为未破损期和已破损期（主要根据输卵管妊娠是否发生破裂或流产区分）
1）符合以下情况者列为未破损期：
① 有停经史（或无明显停经史），无明显下腹疼痛，或伴有阴道不规则出血。
② 妇科检查，子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块。
③HCG阳性或阴性。
④ 盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动。
2）符合以下情况者列为已破损期：
① 有停经史或无明显停经史，曾突发一侧下腹剧烈疼痛，或有反复明显的下腹疼痛，可伴有阴道不规则出血，或伴有晕厥或休克。
② 妇科检查：后穹隆或饱满，子宫颈有举摆痛，子宫或有漂浮感，附件区可触及到边界不清的包块，压痛明显。
③HCG阳性或阴性。
④ 后穹隆穿刺或可抽到不凝血。
⑤ 盆腔B超：宫内未见孕囊，盆腔内存在无回声暗区或边界欠清的混合性包块或直肠子宫窝处有积液。
（2）辨证分型
　　参考《中医妇科学》（规划教材）和《女病诊疗全书》[43]将未破损期和已破损期分别分为以下证型：
未破损期：
① 胎元阻络型：符合未破损期的辨病分期标准，HCG阳性，或经B超证实为输卵管妊娠，但未破损。舌暗苔薄，脉弦滑。
②胎瘀阻滞型：胚胎已死，未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，切诊小腹有局限性包块。HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。
已破损期：
①气血亏脱型：停经，或不规则阴道出血，突发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降， HCG阳性，后穹隆穿刺或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白，脉芤或细微。
②正虚血瘀型：输卵管妊娠破损后不久，腹痛拒按，或有不规则阴道出血，可切及包块，头晕神疲。HCG阳性。舌质暗，脉细弦。
③瘀结成癥型：输卵管破损日久，盆腔血肿形成，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，切诊小腹有局限性包块。HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。
（3）确定病情影响因子
　　根据文献研究和本课题前期的718例输卵管妊娠回顾性研究表明，妊娠周数、腹痛情况、HCG、腹腔内出血量、B超包块直径是影响输卵管妊娠诊治的关键因子。而根据这些影响因子所建立的评分在输卵管妊娠的辨病辨证论治规律中有统计学意义。
（4）评分：对纳入研究者的五个病情影响因子进行治疗前评分。（表1）

（5）根据诊断、辨病分期和辨证分型及病情影响因子总积分结果进行分组治疗。（表2）

（6）具体治疗方案：
A、中药治疗：
1）病情不稳定，HCG阳性者（即未破损期的胎元阻络型及已破损期的正虚血瘀型）。
a.中医基础治疗：活血化瘀，杀胚止痛。
① 宫外孕Ⅰ号方（丹参15、赤芍15、桃仁15）加 天花粉20、紫草15、蜈蚣3条（去头足），每日1剂。有腹痛、腹胀、便秘者加玄胡15、川楝10、枳壳12、大黄10；有热象者加败酱草20、地丁12、公英12。
② 血府逐瘀口服液(桃仁、红花、枳壳、牛膝等)10ml 口服，一日三次。
③ 大黄庶虫胶囊 4粒 口服 一日三次。
④ 双柏水蜜（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）250克，外敷下腹痛处，一日一次。
b.中医辨证分型治疗：
①未破损期胎元阻络型：在中医基础治疗中加强理气活血，化瘀杀胚，一般在内服方中加全蝎6、田七10、香附10。
②已破损期正虚血瘀型：在中医基础治疗中加强益气养血，化瘀杀胚，一般在内服方中加党参15、黄芪20、鸡血藤30、田七10、全蝎6。
2）病情稳定，HCG阴性者（即未破损期的胎瘀阻滞型及已破损期的瘀结成癥型）。
a.中医基础治疗：消癥化瘀，活血散结。
① 宫外孕Ⅱ号方（丹参15、赤芍15、桃仁15、三棱15、莪术15）加皂角刺15、田七片10、煅牡蛎30。气虚加黄芪20、党参20，腹胀加枳壳12、川楝子10。
② 血府逐瘀口服液(桃仁、红花、枳壳、牛膝等)10ml 口服，一日三次。
③ 大黄庶虫胶囊 4粒 口服 一日三次。
④ 双柏水蜜（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）250克，外敷下腹痛处，一日一次。
⑤ 复方毛冬青灌肠液150ml，保留灌肠，一日一次。
b.中医辨证分型治疗：
① 未破损期胎瘀阻滞型：在中医基础治疗中加强消癥散结，一般在内服方中加青皮12、牛膝15、泽兰15。
② 已破损期瘀结成癥型：在中医基础治疗中加强破瘀消癥，一般在内服方中加水蛭10、九香虫10。
B、中西药结合治疗方法：西药用氨甲喋呤（MTX）50mg/m2 单次肌注或米非司酮（RU486）150mg口服，每日一次，连服5天。若一周后HCG下降不显著者，加用氨甲喋呤50mg肌注一次。中药治疗同A。
C、手术治疗方法：手术中根据探察情况，分别施行患侧输卵管切除术或保留输卵管手术。
2、观察指标
　　治疗前：计算各组病人的病情影响因子总积分情况，见表1。
　　治疗后：药物治疗者观察药物治疗是否有效，如有效则观察腹痛消失时间；阴道出血停止时间；血、尿HCG 降至正常时间；内出血吸收时间，包块变化情况。凡手术者，均探查双侧输卵管性状及盆腔包块，测内出血量。
3、药物治疗的疗效评价
 　　痊愈：出血停止，腹痛消失，局部体征消失；妇科检查及B超检查输卵管妊娠包块缩小1/2甚消失；尿或血HCG测定连续两次阴性。
 　　有效：出血停止，腹痛消失，局部体征基本消失；妇科检查及B超检查输卵管妊娠包块缩小或无增大；尿或血HCG测定连续两次阴性。
 　　无效：腹痛加剧或伴失血性休克，血分析见红细胞及血红蛋白值进行性下降；妇科检查及B超检查输卵管妊娠包块增大；尿或血HCG持续阳性且有增高趋势，中药治疗者需加用西药杀胚或药物治疗者改行手术治疗。
4、统计方法：
　　多独立样本比较当总体方差齐时，N≥40，理论频数≥ 5时，用X2检验；N＜40或理论频数< 5时，或总体方差不齐时，用秩和检验，等级资料比较用Ridit分析。
四、结果与分析
1、病例基本构成情况
　　本研究共收集病例150例。根据辨病分期与辨证分型将患者分别纳入各组。见表3。

　　从表3可以看出胎元阻络型，气血亏脱型，正虚血瘀型在本研究中均超过35例，而胎瘀阻滞型及瘀结成癥型例数较少，这主要是因为这两种证型主要患者来自妇科门诊，患者依从性较差，并因其尿HCG定性为阴性，给诊断造成一定困难，除非病人近期曾有尿HCG阳性，并在妇检及B超时发现阳性结果，否则不能排除炎性包块等情况。
辨病分期、辨证分型与治疗方法选择基本情况。见表4

　　本研究有部分患者根据辨病辨证规律应属于中药组，但因各种原因，对于本应采用纯中药治疗的病人医源性地加入了西药杀胚，故在本研究中增加 “属中医组但加西药”组作为中药组的对照组。
2、各治疗组疗效分析。
2.1中药组各证型疗效分析。见表5。

下篇  讨  论

一、输卵管妊娠的辨病分期与辨证分型
　　现今的教科书或文献，多把输卵管妊娠分为未破损期和已破损期的休克型、不稳定型和包块型，这是一种中西医结合的分法，虽然指出了输卵管妊娠不同时期的临床特征，但不能确切地反映出输卵管妊娠在不同阶段的中医病机特点。
　　输卵管妊娠未破损期的诊断仅指出输卵管妊娠病情所处的一个阶段，未能揭示中医的病因与病机特点，因而无法确定此时疾病的病势发展与预后转归。因而用胎元阻络型与胎瘀阻滞型的中医辨证分型则能更好地区分出输卵管妊娠在未破损期不同的病机特点。胎元阻络型是指在输卵管妊娠未破损期，胎元存活，阻滞冲任胞络。此时因胎元存活故治疗方法以杀胚为主，同时行活血化瘀之法。而且因胚胎未亡，有进一步发展的趋势，所以要严密监测患者的一般生命体征与血、尿HCG值及盆腔包块的变化，如病情未得到控制则应马上采取相应措施治疗以防耽误病情。而胎瘀阻滞型则指在输卵管妊娠未破损期，胎元已死，结而成瘀，瘀滞冲任胞脉，此时治疗杀胚已不重要，而促进包块吸收，疏通瘀阻的冲任胞脉已成为首要问题，因此应采用活血化瘀消癥法。
　　输卵管妊娠已破损期的“休克型、不稳定型以及包块型”虽已将输卵管妊娠已破损期的各阶段病理特点加以描述，但因其为西医学概念，因而在指导中医的辨证用药上存在不足。根据中医辨证将输卵管妊娠已破损期分为气血亏脱型、正虚血瘀型、瘀结成癥型可反映病证的病机特点，更好的指导临床治疗。气血亏脱型反映出输卵管妊娠破损后，急性大出血时，气随血脱、阴阳离绝的特点，这种证型特点提示我们一要马上解决出血问题，二要在解决出血问题后以补益气血为主，不可一味猛攻峻伐，以免损伤正气。而“休克”是西医学对急性微循环障碍引起的一系列临床表现的综合描述，它可以由多种原因引起，并有多种病理改变。用此不能反映上述的病机特点。“不稳定”型虽能反映出输卵管妊娠破损后，病情暂时稳定，而腹腔内仍可能有活动性出血的发病特点，而用“正虚血瘀”型更能紧扣中医胞脉破损后，气随血失，瘀血内阻的病机特点,因此在中医辨证治疗上，如血出不止，气随血脱则需采取手术等措施止血。又因此时胎元未死，又兼有正虚之象，故在杀胚化瘀的同时需兼扶正，以防杀胚化瘀之力过于伤正而治疗效果不佳。瘀结成癥的形成是由于胞脉破损后，血溢于脉外，瘀血积久成癥而形成，此时胎元已经死亡。此证治疗仍以消癥为主，促进包块及盆腔瘀血的吸收，防止盆腔粘连，减低再次输卵管妊娠的机率。而“包块型”只说明在输卵管妊娠时的一种体征，即盆腔可扪及包块存在，且在输卵管妊娠其他各型中，也可有盆腔包块存在，因此用来概括输卵管妊娠的一个病理时期没有瘀结成癥准确。
　　由此可见，用辨病结合中医辨证分型能更好地反映输卵管妊娠在不同病情阶段的中医病机特点，更有利于指导临床中西医结合治疗输卵管妊娠。
二、药物治疗的中药方解
　　输卵管妊娠的非手术治疗，成功率高低与药物能否杀死胚元具有重大关系。
1、中医治疗基础方方解
1958年, 山西医学院第一附属医院首先使用宫外孕Ⅰ号方（丹参、桃仁、赤芍）、Ⅱ号方（Ⅰ号方+三棱、莪术）保守治疗宫外孕, 并取得突破性进展。
　　丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心安神之效。丹参，功同四物，为调理血分之首药。《本草正义》：“丹参，专入血份，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破”。现代药理发现其含脂溶性非醌类成分，具有抗凝、促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用，此外还可增强机体免疫力。
　　桃仁，味苦，甘平，有小毒。有活血祛瘀，润肠通便的作用。《本草经疏》云：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补。”《珍珠囊》云：“桃仁治血结，血秘，血燥，通注大便，破蓄血。”本品有抗凝及较弱的溶血作用，对血流阻滞、血行障碍有改善作用。
　　赤芍，味酸，苦，性凉，归肝、脾、肾经，功能清热凉血、活血止痛，常用于血滞经闭、痛经、癥瘕等瘀血证。《神农本草经》云：其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”。《滇南本草》谓其有“降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛”作用。现代药理发现其有抗血小板凝集，抗血栓形成作用。
　　三棱配莪术：功可破血行气，消积止痛。是一对破血破气消癥散结的要药。王好古云“三棱莪术治积块疮硬者，乃坚者削之也。”《本草图经》：“三棱与莪术同用之良，治积聚诸气为最要之药。”
　　除外宫外孕方，在如何选择杀胚药物问题上，全国各地都作了不少探索，其中研究较多的有以下方药：
　　天花粉：《本草纲目》记载治胞衣不下。现代药理研究表明，天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机理是：能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后, 孕激素下降至先兆流产水平以下。由于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体与胎儿之间的关系，造成流产。施晓华[44]运用天花粉药物针剂保守治疗异位妊娠134例，仅1例最终手术治疗，总有效率高达99.25%。
　　蜈蚣：《别录》云：“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血。”据临床实践验证，蜈蚣是一味比较有效而安全的杀胚药，但其机理尚未作深入的研究。四川医学院附属医院主张患者服用第一次中药煎剂就加入蜈蚣，一直到妊娠试验阴性为止。据报道[45]，他们收治的病例中很少有胚胎持续存活者，这是否与早期杀胚药蜈蚣有关，值得进一步研究。嘉兴市妇女保健院宫外孕科研组[46]，使用蜈蚣研粉吞服加炒阿胶，炒黄柏，党参，炒白术，乌药（除蜈蚣外，未加任何杀胚药）等中药煎服，治疗30余例，成功率达85％，有效率89％。
　　紫草：本品含有乙酰紫草醌、紫草醌等。有一定的抑制滋养细胞生长和分化的作用。李媛[47]用大剂量紫草配伍宫外孕Ⅱ号方治疗异位妊娠30例，总有效率96％。动物实验示紫草单味水煎剂喂养的大白鼠，子宫内膜呈退行性变，孕囊呈明显出血及大片坏死变性，隐见蜕膜样内膜。说明紫草具有影响滋养层细胞使孕囊变性坏死的作用。
　　综上所述，宫外孕Ⅰ号方中丹参赤芍活血化瘀止痛，桃仁活血化瘀理气，另加天花粉、紫草、蜈蚣杀胚，并且紫草有止血之效，可预防异位妊娠破裂处再次出血，蜈蚣除杀胚外，消癥散结力也很强。因此本研究中在胎元存活时采用宫外孕Ⅰ号方加天花粉、紫草、蜈蚣，为中医治疗的基础方，以收活血化瘀杀胚之功。待胎元已亡则改用宫外孕Ⅱ号方，宫外孕Ⅱ号方为宫外孕Ⅰ号方加入三棱、莪术，故加强了破血破气消癥散结作用，另外，加用皂角刺通络消瘀，田七活血化瘀止血，牡蛎软坚散结，诸药合用共收消癥化瘀，活血散结之效。
2、各证型辨证用药
①未破损期胎元阻络型：在中医基础治疗的内服汤剂中加全蝎、田七、香附。全蝎为虫类药，其作用与蜈蚣相似，皆有杀胚作用，与蜈蚣相须配伍，右大大加强杀胚的作用。田七活血化瘀止血，香附活血止痛，为气病之总司，妇科之总帅。诸药合用不仅可加强杀胚作用，又加强活血化瘀行气止痛作用，可促进包块吸收，预防输卵管破裂出血。
②已破损期正虚血瘀型：在中医基础治疗的内服汤剂中加党参、黄芪、鸡血藤、田七、全蝎。党参、黄芪为补气之要药，鸡血藤与田七合用补血活血不伤正，全蝎加强杀胚作用。诸药合用既可杀胚，又益气养血活血，祛瘀而不伤正。
③未破损期胎瘀阻滞型：在中医基础治疗的内服汤剂中加青皮、牛膝、泽兰。青皮破气化滞，牛膝活血通经，引血下行，又有补肝肾作用，泽兰活血通经，诸药合用共收消癥散结之功，利于包块吸收。
④已破损期瘀结成癥型：在中医基础治疗的内服汤剂中加水蛭、九香虫。两种皆为虫类，水蛭破血逐瘀消癥，九香虫理气止痛消滞，又兼温补阳气，诸药合用既促包块吸收，又可加强瘀血吸收，正气恢复。
　　另外本研究所用的血府逐瘀口服液，大黄庶虫丸，双柏水蜜，复方毛冬青灌肠液等中成药的作用及临床应用已于文献综述中探讨过，在此不作赘述。
三、纳入研究者各治疗组疗效分析
　　本研究共收集病例150例，采用前瞻性的试验方案，先将纳入的研究者进行辨病分期与辨证分型，再根据纳入研究者的病情影响因子进行治疗前评分（见表1），然后根据诊断、辨病分期和辨证分型以及病情影响因子总积分结果进行分组治疗（见表2），并观察各组疗效。
（一） 各证型不同药物治疗组疗效探讨
1、胎元阻络型
　　中药组（积分≤8分，HCG＜1000IU/L）有效率为88.9%，中西医结合组（积分=9-10分）有效率为90%，属中医组但加西药有效率88.9%（见表7）。三组无明显差异。这说明胎元阻络型应用本论治规律论治后有效率为90%左右。在本组中应用本辨病分期辨证论治规律治疗输卵管妊娠中有较高的疗效。
　　本型在方案设计时未设属中医组但加西药这一组，但在方案实施过程中研究者发现因有部分临床医生对于纯中药治疗输卵管妊娠执怀疑态度，认为中医药治疗效果不确切，且因异位妊娠药物治疗本身就有一定的危险性，因此在评分为纯中药治疗时仍加用西药杀胚。本人将此类患者单独分为属中医组但加西药一组。因其与中药组病人属一类群体，遂与纯中药组进行比较，经过统计学分析表明，两组有效率无明显统计学差异（见表7）。表明本型患者评分属中药治疗者是可以按纯中药治疗的。
2、正虚血瘀型
　　中药组（积分≤9分，HCG＜1000IU/L）有效率为90.9%，中西医结合组（积分≤9分，HCG≥1000IU/L）有效率为100%，属中医组但加西药有效率为100%。三组无明显差异（见表7）。正虚血瘀型患者应用本治疗方案后有效率皆在90%以上。在本组中应用本辨病分期辨证论治规律治疗输卵管妊娠中有较高的疗效。
　　本型在方案设计时亦未设属中医组但加西药这一组，但在方案实施过程中研究者发现因有部分临床医生对于纯中药治疗输卵管妊娠执怀疑态度，认为中医药治疗效果不确切，尤其正虚血型因有内出血的情况存在，其药物治疗的危险性本身就大大增加，故即使评分为纯中药治疗时仍加用西药杀胚。本人将此类患者单独分为属中医组但加西药一组。因其与中药组病人属一类群体，遂与纯中药组进行比较，经过统计学分析表明，两组有效率无明显统计学差异（见表7）。表明本型患者适用纯中药治疗者是可以按纯中药治疗的。
　　本组病例数明显低于胎元阻络组，这可能因为异位妊娠为妇科急腹证，存在一定的危险性，在未发生破裂时无论是患者和医生都可以接受药物治疗方案，但一有破裂发生，即使已经证明一般情况稳定，但医生出于安全多建议患者采取手术治疗，而患者同时也担心会带来更大的危险，往往拒绝药物治疗而选择手术。但就纳入本组研究的治疗结果表明，应用本研究所拟的方案具有较高的成功率，且患者可以免除手术及其所带来的副作用，具有一定的优越性。
3、胎瘀阻滞与瘀结成癥型
胎瘀阻滞（无论积分多少）与瘀结成癥（积分≤10分）两型药物治疗皆成功，有效率为100%（见表5）。
　　本研究中此两种证型病例数较少，并且皆来源于门诊。此两组病人的一般情况都较稳定， HCG定性大多为阴性，故大部分患者选择在门诊治疗，门诊病人流动性较大，依从性差，且因其HCG为阴性故给诊断造成一定困难，除非病人于近期曾有HCG阳性或弱阳性，并在妇检及B超时发现阳性结果，否则不能排除炎性包块等其他非异位妊娠情况。
　　胎元阻络型及正虚血瘀型患者在治疗HCG转阴后常转型为胎瘀阻滞型及瘀结成癥型，但因研究时间及实际条件所限，未能对出院病人进行长期追踪。
（二） 各治疗组不同证型疗效分析
1、中药组
　　胎元阻络型，积分≤8分，HCG＜1000IU/L时；胎瘀阻滞型，无论积分多少时；正虚血瘀型，积分≤9分，HCG＜1000IU/L时；瘀结成癥型，积分≤10分时采用中药组治疗。其有效率分别为88.9%，90.9%,100%,100%，经统计学检验各组无明显差异（见表5）。表明只要遵循本辨病分期辨证论治规律及治疗方案，疗效在各个不同证型之间不存在优劣。胎瘀阻滞与瘀结成癥型因其胎元已亡，在中药治疗中的危险性较其余两组低，较容易贯彻治疗方案，且有较高疗效。而胎元阻络型与正虚血瘀型的中药治疗方案在临床治疗的贯彻上存在一定难度。但仅就胎元阻络与正虚血瘀型比较亦未发现其疗效有明显差异，证明在胎元存活的同样条件下按辨病分期辨证论治规律治疗亦有较高疗效。
2、中西药结合组
　　胎元阻络型，积分=9-10分时；正虚血瘀型，积分≤9分，HCG≥1000IU/L时采用中西结合药物治疗，有效率分别为90%和100%，经统计学检验各组无明显差异（见表6）。表明只要遵循本辨病分期辨证论治规律及治疗方案，疗效在各个不同证型之间不存在优劣。本组正虚血瘀型病人较少，具体原因已于前面讨论过，即由于中西药结合组病人的病情较中药组病人的病情更重，一旦证实有盆腔积血后，医生与患者选择手术的可能性更大。
3、属中医组但加西药组
　　本组为后加入的研究组，包括胎元阻络与正虚血瘀两型经评分后应属于中药组治疗的。结果证明两组均有较高疗效，88.9%和100%，两组间无统计学差异（见表7）。本组病人病情相对较轻，故加用西药后效果一般较好。但西药有一定的副作用，曾有报导应用MTX后出现骨髓抑制现象。而且本组与中药治疗组的疗效比较并无统计学差异（见表7），故研究者认为如通过辨病分期辨证论治规律认为是属中药治疗组的应以中药治疗为好。
4、手术组
　　胎元阻络型积分≥11分，气血亏脱型无论积分多少，正虚血瘀型积分≥10分时采用手术治疗。均痊愈出院。本组中胎元阻络型患者例数较少，主要因为胎元阻络型患者病情较轻，病势较缓，符合药物治疗的例数较多，而手术例数较少。本研究试将各种证型的妊娠发生部位，包块大小，内出血量及术中可以见到活动性出血的人数做一对比统计（见表8），结果发现气血亏脱型病人输卵管峡部妊娠较多，与其他两型有显著差异。在有内出血的证型中，气血亏脱型比正虚血瘀型在术中见活动出血人数多，有统计学意义，此与教科书上所讲的输卵管峡部妊娠多易发生破裂相符。可见本诊疗方案中把气血亏脱作为必须手术的对象是符合临床实际的。在出血量上气血亏脱型亦明显大于其余两型也说明这一问题。正虚血瘀与胎元阻络型其包块大小并无明显差异，而内出血量有统计学差异，此从客观数据上说明在中医辨证上符合各证型的特点。在手术中见到胎元阻络型亦有腹腔内出血的存在，虽与其他两种类型尚有差距，但也说明此时胎元阻络型的病人开始出现出血倾向，而且其包块大小经统计与其他两型并无明显差异，但如不及早手术则易出现破裂出血不止至气血亏脱的情况。
　　本手术组中正虚血瘀型中有5例患者按辨病分期辨证论治规律评分应选择手术治疗，但患者因惧怕手术而强烈要求先药物治疗，经过中西医药物治疗后发现患者的一般状况并未得到缓解，且HCG水平无明显下降，B超示包块增大，或因包块破裂转为气血亏虚型而最终皆难以避免手术。由此表明因手术组病人总体病情较重，因而此时须及时手术治疗，切不可存有侥幸心理而耽误治疗时机。
　　本研究中在设计方案中拟定的“瘀结成癥型积分≥11分，选择手术治疗”这组因时间有限并未收集到此种病例，在150例中无1例此种类型患者也说明临床上这样的病人并不多见。建议此类患者按回顾性研究所拟定的方案即选择手术治疗。
四、存在问题及展望
1、本前瞻性研究，是在前期718例回顾性研究所拟定的辨病分期辨证论治规律的基础上，对输卵管妊娠病人进行前瞻性的辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后分组进行治疗，观察各组的治疗效果，通过分析疗效和分期、分型、积分的关系，对输卵管妊娠的辨病分期辨证论治规律进行探讨和验证。因研究时间有限，共收集150例患者资料，分组时有个别证型病例偏少，在一定程度上影响了结果的可靠性。因此还应在现有病例基础上进一步扩大样本量，以便更接近总体所反映的真实情况。
2.本研究仅做了近期研究，未作远期疗效追踪，因此对于输卵管妊娠的中药治疗，中西药结合治疗及保守性手术治疗后病人的患侧输卵管复通率，再次异位妊娠的发生率，再次正常妊娠率等均需进一步进行随访统计。
3.本研究所选中药较复杂，同时有中成药的参与，因此各中药成份、各中成药在治疗中的所占的权重，仍需进一步探讨。可进行动物实验来研究不同中药组方对胚元的影响，以选择一组最佳基本中药组方治疗输卵管妊娠。
4. 现中药方剂虽可杀胚,但其作用机理尚未明确。现西药杀胚如MTX及米非司酮的杀胚机理相对已经明确，因此可以参照其机理进一步明确研究中药方剂治疗输卵妊娠的作用靶点及对整体的调节机制。

结  语

一、辨病分期规律总结
　　将输卵管妊娠分为未破损期和已破损期（主要根据输卵管妊娠是否发生破裂或流产区分）
1）符合以下情况者列为未破损期：
① 有停经史（或无明显停经史），无明显下腹疼痛，或伴有阴道不规则出血。
② 妇科检查，子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块。
③ HCG阳性或阴性。
④ 盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动。
2）符合以下情况者列为已破损期：
① 有停经史或无明显停经史，曾突发一侧下腹剧烈疼痛，或有反复明显的下腹疼痛，可伴有阴道不规则出血，或伴有晕厥或休克。
② 妇科检查：后穹隆或饱满，子宫颈有举摆痛，子宫或有漂浮感，附件区可触及到边界不清的包块，压痛明显。
③ HCG阳性或阴性。
④ 后穹隆穿刺或可抽到不凝血。
⑤ 盆腔B超：宫内未见孕囊，盆腔内存在无回声暗区或边界欠清的混合性包块或直肠子宫窝有积液。
二、辨证分型规律总结
未破损期：
① 胎元阻络型：符合未破损期的辨病分期标准，HCG阳性，或经B超证实为输卵管妊娠，但未破损。舌暗苔薄，脉弦滑。
②胎瘀阻滞型：胚胎已死，未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，切诊小腹有局限性包块。HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。
已破损期：
①气血亏脱型：停经，或不规则阴道出血，突发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降， HCG阳性，后穹隆穿刺或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白，脉芤或细微。
②正虚血瘀型：输卵管妊娠破损后不久，腹痛拒按，或有不规则阴道出血，可切及包块，头晕神疲。HCG阳性。舌质暗，脉细弦。
③瘀结成癥型：输卵管破损日久，盆腔血肿形成，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，切诊小腹有局限性包块。HCG阴性。舌质暗，脉弦细涩。
三、论治方案总结
（一）未破损期
1、胎元阻络型
（1）积分≤8分  当HCG＜1000IU/L时，选择中药治疗。
当HCG≥1000IU/L或输卵管妊娠包块最大径>5cm时，选择中西药结合治疗。
（2）积分=9-10分，先选择中西药结合治疗。
（3）积分≥11分时，选择手术治疗。
2、胎瘀阻滞型
无论积分多少，均选择中药治疗。
（二）已破损期
1、气血亏脱型
无论积分多少，都应及时行手术治疗。手术中根据探察情况，分别施行患侧输卵管切除术或保留输卵管手术。
2、正虚血瘀型
（1）积分≤9分  当HCG＜1000IU/L时，选择中药治疗。
当HCG≥1000IU/L时，选择中西药结合治疗。
（2）积分≥10分，选择手术治疗。
3、瘀结成癥型
（1）积分≤10分，选择中药保守治疗。
（2）积分≥11分，建议按回顾性研究所拟定的方案选择手术治疗。
（三）具体治疗方案：
（6）具体治疗方案：
A、中药治疗：
1）病情不稳定，HCG阳性者（即未破损期的胎元阻络型及已破损期的正虚血瘀型）。
a.中医基础治疗：活血化瘀，杀胚止痛。
① 宫外孕Ⅰ号方（丹参15、赤芍15、桃仁15）加 天花粉20、紫草15、蜈蚣3条（去头足），每日1剂。有腹痛、腹胀、便秘者加玄胡15、川楝10、枳壳12、大黄10；有热象者加败酱草20、地丁12、公英12。
② 血府逐瘀口服液(桃仁、红花、枳壳、牛膝等)10ml 口服，一日三次。
③ 大黄庶虫胶囊 4粒 口服 一日三次。
④ 双柏水蜜（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）250克，外敷下腹痛处，一日一次。
b.中医辨证分型治疗：
①未破损期胎元阻络型：在中医基础治疗中加强理气活血，化瘀杀胚，一般在内服方中加全蝎6、田七10、香附10。
②已破损期正虚血瘀型：在中医基础治疗中加强益气养血，化瘀杀胚，一般在内服方中加党参15、黄芪20、鸡血藤30、田七10、全蝎6。
2）病情稳定，HCG阴性者（即未破损期的胎瘀阻滞型及已破损期的瘀结成癥型）。
a.中医基础治疗：消癥化瘀，活血散结。
① 宫外孕Ⅱ号方（丹参15、赤芍15、桃仁15、三棱15、莪术15）加皂角刺15、田七片10、煅牡蛎30。气虚加黄芪20、党参20，腹胀加枳壳12、川楝子10。
② 血府逐瘀口服液(桃仁、红花、枳壳、牛膝等)10ml 口服，一日三次。
③ 大黄庶虫胶囊 4粒 口服 一日三次。
④ 双柏水蜜（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）250克，外敷下腹痛处，一日一次。
⑤ 复方毛冬青灌肠液150ml，保留灌肠，一日一次。
b.中医辨证分型治疗：
① 未破损期胎瘀阻滞型：在中医基础治疗中加强消癥散结，一般在内服方中加青皮12、牛膝15、泽兰15。
② 已破损期瘀结成癥型：在中医基础治疗中加强破瘀消癥，一般在内服方中加水蛭10、九香虫10。
B、中西药结合治疗：西药用氨甲喋呤（MTX）50mg/m2 单次肌注或米非司酮（RU486）150mg口服，每日一次，连服5天。若一周后HCG下降不显著者，加用氨甲喋呤50mg肌注一次。中药治疗同A。
C、手术治疗：手术中根据探察情况，分别施行患侧输卵管切除术或保留输卵管手术。
临床应用本辨病分期辨证分型论治规律及具体的论疗治方案治疗输卵管妊娠，可较准确的判断患者的病情，及时采取合理的治疗措施，其有效率在88.9%以上。通过合理的治疗使患者尽可能免除手术痛苦，减少应用西药引起的副反应。因此其对临床辨病辨证论治输卵管妊娠具有指导意义。

参考文献　略