输卵管妊娠的早期诊断及中西医结合

中文摘要

　　近年来，随着人工流产、妇产科感染性疾病的增多，异位妊娠的发病率有上升趋势。据资料统计，异位妊娠发病率占所有已知怀孕总数的1％左右[1]，其中绝大多数为输卵管妊娠（95％）。但一部分孕周在6周以内的早期妊娠患者常出现超声不能发现宫内孕囊，不能排除异位妊娠的情况。因异位妊娠与其他妊娠尤其是先兆流产的临床处理方案不同，故早期判别异位妊娠与先兆流产具有重要临床意义。目前，不少学者主张尽可能采用非手术疗法治疗早期输卵管妊娠，但保守治疗有一定的适应症和禁忌症。基于生育力、安全性等多种因素的考虑，在治疗早期输卵管妊娠病人时，如何选择最佳治疗方案成为首要问题。导师经过近十年的临床研究与总结，针对输卵管妊娠治疗过程中存在的过急手术或盲目药物治疗的问题，在输卵管妊娠辨病与辨证论治的基础上，经过718例回顾性研究，150例前瞻性研究及706例回顾性评价，创制“输卵管妊娠病情影响因子积分法”及“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”。此方案自2006年正式应用于临床，有效解决了输卵管妊娠临床治疗的诸多难题。经过四年的临床应用，“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的疗效情况，影响药物治疗疗效好坏的相关因素，治疗过程中作为主要观测指标的血清β-HCG的变化情况以及在方案中规定需手术治疗的病例是否确实需要手术治疗等方面，都有待于我们进一步进行总结与评价。
研究目的：
1、根据诊断属于早期妊娠的入院患者的临床资料，通过贝叶斯判别建立早期妊娠的判别方程，以求能早期判别异位妊娠与先兆流产，为临床早期确定诊断和有效的治疗方案提供参考。
2、观察2006年至2009年应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”药物治疗输卵管妊娠的疗效情况，并通过对患者临床病史资料分析，了解影响药物治疗疗效的相关因素。
3、观察药物治疗过程中输卵管妊娠患者血清β-HCG的变化趋势及规律，了解不同药物治疗方案对不同证型的输卵管妊娠患者的血清β-HCG的影响情况。
4、观察“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中规定需手术治疗的病例的术中情况，通过与适合药物治疗却行手术治疗的患者的术中情况对比，探讨“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中确定的手术治疗方案的合理性。
　　上述研究，通过加强对输卵管妊娠的早期诊断，并进一步验证“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的合理性与实用性，为“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的推广提供更强的临床依据。
研究内容与方法：
1、采集符合病例选择标准的病例住院时临床资料。采用贝叶斯逐步判别分析的统计方法筛选出对于诊断判别有效的变量，确定判别函数的系数及常数，最终建立早期妊娠的贝叶斯判别函数方程。通过自身验证与交互验证的方法对得出的函数方程进行验证，并探讨判别函数方程的效果。
2、对2006.1至2009.12月的输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后，根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”，对适合药物治疗的病例根据治疗方案不同进行分组治疗，观察各治疗组的临床治疗效果，比较各年份各治疗组的疗效差异，对该方案临床疗效的组间均衡性及稳定性进行评价。同时，通过对各治疗组的相关临床病史资料进行多因素logistic回归分析，探讨治疗组病例的临床病史资料与疗效的相关性。为临床药物治疗输卵管妊娠的疗效预判提供参考。
3、根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”对应用药物治疗并取得成功的输卵管妊娠病例的血清β-HCG进行分析，根据各时间点上血清β-HCG的变化绘制血清β-HCG曲线图，了解在药物治疗过程中血清β-HCG的变化情况，从而为临床更好的应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”药物治疗输卵管妊娠提供重要参考。
4、根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”，选择需要进行手术治疗的病例以及适合药物治疗但患者要求手术治疗的病例作为观察对象，对比各组的在手术中的情况，通过术中盆腔出血量、病灶处包块大小、病灶发生的部位、输卵管上有无破裂及活动性出血等方面的对比，评估方案中需手术治疗病例的必要性，
研究结果：
1、建立早期妊娠判别方程
（1）早期先兆流产：
Y₁=-51.8050+2.4640*X₁+2.5804*X₂+9.0985*X₃+2.0742*X₄+1.3489*X₅+3.5299*X₆+2.9579*X₇+0.0836*X₈+2.1086*X₉-0.000056*X₁₀+1.0492 X₁₁-2.6068*X₁₂
（2）早期输卵管妊娠：
Y₂=-65.2017+2.8745*X₁+4.6113*X₂+7.3590*X₃+0.3337*X₄+3.4951*X₅+3.5299*X₆+1.1739*X₇+0.0398*X₈+3.1716*X₉-0.000209*X₁₀+7.0776*X₁₁-1.2064* X₁₂
其中，X₁=停经时间（实际值），X₂=不规则阴道出血（0=无、1=有），X₃=月经是否规则（1=规则、2=不规则），X₄=自然流产史（0=无、1=有），X₅=异位妊娠史（0=无、1=有），X₆=盆腔炎史（0=无、1=有），X₇=宫内节育环（0=无、1=有），X₈=首次P值（nmol/L）（实际值），X₉=腹痛情况（0=无、1=隐痛、2=剧痛），X₁₀=首次HCG值（IU/L）（实际值），X₁₁=B超下宫旁包块（0=无、1=有），X₁₂=B超下盆腔积液（0=无、1=有）。
2、“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”疗效观察
　　2006.1-2009.12共收集药物治疗输卵管妊娠病例297例。
（1）证属胎元阻络共218例，其中可单纯中药治疗159例，总有效率为82.39%，需中西医结合治疗59例，总有效率为81.82%.证属正虚血瘀共79例，其中可纯中药治疗57例，总有效率为80.70%，需中西医结合治疗22例，有效率为79.66%。使用Χ²检验比较2006－2009年所有病例不同证型之间的有效率无统计学差别（P=0.971>0.05）。
（2）2006年药物治疗共65例,总有效率为89.23%，2007年共药物治疗52例，总有效率为78.85%，2008年共药物保守治疗78例，总有效率为73.08%，2009年共药物保守治疗102例，总有效率为84.31%。使用Χ²检验比较不同年份之间的有效率没有统计学差别（P=0.071>0.05）。
（3）使用确切概率法比较2006、2007、2008、2009每年内胎元阻络中药组、胎元阻络中西组、正虚血瘀中药组、正虚血瘀中西组之间的有效率没有统计学差别（P值均>0.05）。可以认为每年内各治疗组间治疗有效率无差别。
（4）使用Χ²检验及确切概率法比较比较不同年份之间的胎元阻络中药组、胎元阻络中西组、正虚血瘀中药组、正虚血瘀中西组的有效率没有统计学差别（P值均>0.05）。
3、影响药物治疗临床疗效的相关病史因素分析
（1）297例药物治疗的输卵管妊娠的病例以疗效作为因变量，以病人入院时的临床病史资料作为自变量，建立多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果：自然流产史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中，自然流产史（OR0.30）和盆腔炎史(OR0.13)是疗效的危险因素，不孕史(OR18.10)是疗效的保护因素。
（2）以胎元阻络型病例为研究对象，建立疗效与相关临床病史资料的多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果：异位妊娠史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中，异位妊娠史（OR0.18）和盆腔炎史(OR0.12)是疗效的危险因素，不孕史(OR20.44)是疗效的保护因素。
（3）以正虚血瘀型病例为研究对象，建立疗效与相关临床病史资料的多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果：盆腔炎史、盆腔手术史两个因素对疗效有影响。其中，盆腔炎史（OR0.03）是疗效的危险因素，盆腔手术史（OR30.33）是疗效的保护因素。
4、药物治疗过程中血清β-HCG变化曲线分析
（1）根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”,对应用药物治疗并取得成功的输卵管妊娠病例的血清β-HCG进行分析，使用多因素的方差分析对不同组别不同时间点的血清β-HCG含量进行多因素的方差分析，比较β-HCG含量的变化，得到组别以及时间点都存在差异（P≤0.05），说明不同组别的血清β-HCG含量不同，不同时间点的β-HCG的含量不同。对不同组别不同时间点的血清β-HCG下降百分比进行多因素的方差分析，比较β-HCG下降百分比的变化，得到各组之间血清β-HCG下降百分比无显著性差异（P＞0.05），但各时间点都存在差异（P≤0.05），说明不同组别的血清β-HCG下降百分比大致相同，但在不同时间点的β-HCG下降百分比存在差异。
（2）分别以血清β-HCG的绝对值及下降的百分比为纵标，以各设定时间点为横标，绘制药物治疗的各组血清β-HCG的变化曲线：①胎元阻络中药治疗组血清β-HCG曲线下降较平稳，在各相邻时间点上无明显差异，虽偶有波动，但总体较平稳，梯形渐降曲线占87.7%，血清β-HCG下降百分比曲线也呈现梯形渐降曲线形态，其中下降超过50%时间为6.25+3.69天，下降超过90%时间为11.29+6.11天。②胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线情数值曲线波动变化较大，其中峰形曲线病例数较多，占总数的31.82%，明显多于胎元阻络及正虚血瘀中药治疗组（P≤0.05）。在血清β-HCG下降百分率各时间点比较中发现在4-5时间点即在治疗6-9天曲线变化较大，两点间下降百分率有统计学意义。血清β-HCG下降超过50%时间为8.39+4.52天，下降超过90%时间为14.53+6.51天。③正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG曲线下降较平稳，在各相邻时间点上下降百分率无明显差异，曲线总体为梯形渐降形态，血清β-HCG下降超过50%时间为6.95+3.12天，下降超过90%时间为11.78+5.42天。④正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG曲线有轻度波动，曲线总体呈梯形渐降形态，在两点间下降百分率统计中，发现在5-6时间点即治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速，下降超过50%时间为9.55+5.37天，下降超过90%时间为16.64+7.34天。
5、“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中手术治疗方案合理性探讨
　　从盆腔内出血量、病灶部位包块最大径、病灶发生部位，有无破裂及活动性出血等方面对手术治疗的输卵管病例进行研究，结果如下：
（1）盆腔内出血量方面：①气血亏脱型明显多于其他各证型。②正虚血瘀证需手术治疗的病例与胎元阻络证适合药物治疗却手术治疗的病例比较盆腔内出血量有统计学差异（P≤0.05）。③其他各治疗组盆腔内出血量比较无明显统计学差异。
（2）病灶部位包块最大径方面：①胎元阻络证需手术治疗病例的包块是各组中最大，与适合药物治疗的各组有明显差别。②正虚血瘀证需手术治疗的病例在包块最大径上也大于适合药物治疗的胎元阻络型与适合中药治疗的正虚血瘀型的病例。③正虚血瘀药物治疗的两组中，需中西医治疗的病例包块的直径大于单纯中药治疗的病例。
（3）在病灶部位方面：气血亏脱证发生在输卵管峡部的妊娠明显多于除胎元阻络证需手术治疗组外的其他各组。
（4）在输卵管破裂及有无活动性出血方面：①气血亏脱证在病变输卵管破裂与活动性出血的统计中均高于其他各组。②手术组的正虚血瘀型的输卵管破裂明显多于适合药物治疗但要求手术各组，在有无活动性出血方面，也多于其他各组（气血亏脱除外）。
研究结论：
1、建立早期妊娠的贝叶斯判别方程，采用自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.6%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.96%。
2、导师前期研究制定的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”对于药物治疗输卵管妊娠具有较好的稳定性和良好的疗效。而且，其内的各治疗方案是合理的不存在组间疗效差别。
3、在输卵管妊娠的药物治疗过程中：①自然流产史与盆腔炎史是药物治疗成功率的危险因素，不孕症史为药物保守治成功率的保护因素。②对于胎元阻络证，异位妊娠病史与盆腔炎史是药物保守治疗成功率的危险因素，而不孕症史保护性因素。③对于正虚血瘀证，盆腔炎史是药物保守治疗成功率的危险因素，盆腔手术史为药物保守治成功率的保护因素。
4、在输卵管妊娠的药物治疗过程中：①胎元阻络中药治疗组血清β-HCG下降曲线较平稳，下降超过50%的时间为6.25+3.69天，下降超过90%的时间为11.29+6.11天。②胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线数值波动变化较大。在血清β-HCG在治疗6-9天下降较大，超过50%的时间为8.39+4.52天，下降超过90%的时间为14.53+6.51天。③正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG下降较平稳，血清β-HCG下降超过50%的时间为6.95+3.12天，下降超过90%的时间为11.78+5.42天。④正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG下降有轻度波动，在治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速，下降超过50%的时间为9.55+5.37天，下降超过90%的时间为16.64+7.34天。
5、导师前期研究制定的“输卵管中西医结合治疗方案”中确定的手术治疗方案是合理的，能够为输卵管妊娠何时采用手术治疗提供指南与参考，避免治疗方案选择的盲目性，具有较高的临床应用价值。
关键词  输卵管妊娠；诊断；中西医结合治疗方案

引  言

　　近年来，随着人工流产、妇产科感染性疾病的增多，异位妊娠的发病率有上升趋势。据资料统计，异位妊娠发病率占所有已知怀孕总数的1％左右[1]，其中绝大多数为输卵管妊娠（95％）。随着诊断技术的改进及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高，异位妊娠的早期诊断率已大大提高，但对于一部分孕周为4-6周的早期妊娠患者，常发生超声不能发现宫内孕囊，不能排除异位妊娠的情况。临床上，对于此种早期不明位置妊娠，尤其是在患者有生育要求的情况下，不可能进行如诊刮术或腹腔镜等进一步检查时，对于治疗方案的选择，医务人员常感到束手无策，因此，如何有效利用入院时患者临床资料，快速有效的判别异位妊娠具有重要的临床意义。
　　输卵管妊娠的治疗方法目前大致分为手术治疗和药物治疗两类。手术治疗方面，患侧输卵管切除术是传统的治疗方法，术后2年内宫内孕率为57％[2]，输卵管开窗术宫内孕率为73％[2]。手术治疗的同时又避免不了增加局部创伤，使粘连加重，从而使宫内孕率降低，异位妊娠复发率及不孕症发病率升高。
　　不少学者主张尽可能采用非手术疗法治疗早期异位妊娠，这不仅可使患者避免了因手术而承受的痛苦，杜绝了术后并发症，同时最大限度保全了患者的生育功能，降低了医疗费用。基于生育力、安全性等多种因素的考虑，在治疗异位妊娠病人时，既要达到消除病人症状减轻病人痛苦的近期目标，还要尽量使病人保持生育力，减少异位妊娠复发率的远期目标。导师经过近十年的临床研究，针对输卵管妊娠治疗过程中存在的过急手术或盲目药物治疗的问题，在输卵管妊娠辨病与辨证论治的基础上，经过718例回顾性研究，150例前瞻性研究及706例回顾性评价，创制“输卵管妊娠病情影响因子积分法”及“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”。此方案自2006年正式应用于临床，有效的解决了输卵管妊娠临床治疗的诸多难题。经过四年的临床应用，“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的疗效情况，与药物治疗疗效的相关病史因素，治疗过程中作为主要观测指标的血清β-HCG的变化情况，在方案中手术治疗的病例术中情况等，都有待于我们进一步总结与评价。
　　因此，本研究在前期研究的基础上，首先将对早期不明位置妊娠中异位妊娠与先兆流产进行研究，建立了两病的判别方程，以达到快速有效判别异位妊娠与先兆流产的目的，为临床医务人员选择治疗方案提供重要的参考。其次，本研究通过对 “输卵管妊娠中西医结合治疗方案”应用于临床四年来（2006-2009）情况的总结，了解其临床疗效是否稳定，对于各治疗组间来讲，有效率是否平衡，并分析疗效相关的临床病史因素；描绘药物治疗成功的各组血清β-HCG的变化曲线，了解不同治疗组血清β-HCG的变化情况；分析手术治疗各组的术中情况，对于手术组的采用的治疗方案的合理性与必要性进行更深一步的探讨。通过上述研究，希望可以加强临床对输卵管妊娠诊断与治疗的认识，从而促进中西医结合诊疗输卵管妊娠的进一步发展。

第一章 文献研究

　　孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠（ectopic pregnancy ，EP）。中医古籍无“异位妊娠”、“宫外孕”的病名记录，但从其临床症状体征，可以归属于祖国医学的“停经腹痛”、“妊娠腹痛”、“崩痛”、“癥瘕”等范畴。近20多年来，随着与异位妊娠的发病有密切关系的盆腔炎、人工流产等患者的增多，本病发病率逐年明显上升，已成为妇科的常见病和多发病之一。据资料统计[1]，异位妊娠发病率已占所有已知怀孕总数的1％以上。据国外相关文献报道[3]，异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1:222上升至1989年的1:51，20年间美国上升36倍，英国上升了4倍，国内20世纪70年代中期，异位妊娠与正常分娩总数之比为1／20～1／300，80年代初1／132，1993年北京报道为1／90，上海1995～1996年统计则高达1／6.6。以广州中医药大学第一附属医院妇科住院病例统计为例，1975年～1990年16年间治疗的异位妊娠仅57例，1991年～1993年3年间共63例，而1994～1996年3年已达229例，到1997年～1999年3年间则升至324例。至2007年，已达一年近400例。异位妊娠已成为一种常见的妇产科疾病，正严重影响妇女的生殖健康，甚至威胁妇女的生命。在异位妊娠中输卵管妊娠（tubal pregnancy）占绝大多数（95％～98％），故应重点关注输卵管妊娠。
一、中医对异位妊娠的认识
（一）对病因病机的认识 
　　中医学认为妇女冲任气血调和，则胎孕正常。如冲任不和、气血失调、孕卵运行受阻，可导致胎孕异位。中医古籍无异位妊娠、宫外孕的病名记录，但从其临床症状体征，可以归属于祖国医学的停经腹痛、妊娠腹痛、少腹瘀血、癥瘕等范畴。异位妊娠的发病机制与少腹宿有瘀滞，冲任不畅有关，主要有以下三方面。
1、气滞血瘀：素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，肝郁气机不畅，气滞血瘀, 或因经期产后，血室空虚，邪毒乘虚内侵，阻遏经脉，导致气滞血瘀,经期产后余血未净而合阴阳，精浊与余血相搏为瘀, 瘀阻冲任，胞脉失畅，孕卵受阻，不能运达胞宫，而成异位妊娠。
2、气虚血瘀：先天不足或后天房劳伤肾，大病久病“穷必及肾”，以致肾虚，肾虚元气不足，无力运血则血瘀,以至孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠。
3、痰湿内阻：过食膏粱厚味，痰湿内生;或肝旺克脾，或肾阳虚不能温暖脾土，脾虚水湿不化，湿聚成痰;或肝郁化火，炼液成痰;或肝郁气机不利，气滞水停，聚液成痰。痰湿流注下焦与瘀搏结，阻滞冲任，孕后孕卵不能及时运回胞宫而发病。
　　综上可知，异位妊娠的发生，一因虚，主要是脾肾气虚，不能把孕卵及时送达胞宫；二因阻，孕卵受到阻滞，不能送达胞宫。由于孕卵未能移行至胞宫，居于胞脉，久而胞脉破损，血溢妄行，离经之血瘀积少腹，气机阻滞，不通则痛，形成少腹血瘀证。如出血过多，气随血脱而形成阴阳离决之危症。由此可见，异位妊娠的发生无不与瘀滞有关。
（二）对异位妊娠辨证分型的探讨
　　现今的教科书[4]或文献，多把输卵管妊娠分为未破损期和已破损期的休克型、不稳定型和包块型，这是一种中西医结合的分法，但有学者指出虽然指出了输卵管妊娠不同时期的临床特征，但不能确切地反映出输卵管妊娠在不同阶段的中医病机特点。
　　邓高丕[5]等人认为输卵管妊娠未破损期的诊断仅指出输卵管妊娠病情所处的一个阶段，未能揭示中医的病因与病机特点，因而无法确定此时疾病的病势发展与预后转归。因而用胎元阻络型与胎瘀阻滞型的中医辨证分型则能更好地区分出输卵管妊娠在未破损期不同的病机特点。胎元阻络型是指在输卵管妊娠未破损期，胎元存活，阻滞冲任胞络。此时因胎元存活故治疗方法以杀胚为主，同时行活血化瘀之法。而且因胚胎未亡，有进一步发展的趋势，所以要严密监测患者的一般生命体征与血、尿hCG值及盆腔包块的变化，如病情未得到控制则应马上采取相应措施治疗以防耽误病情。而胎瘀阻滞型则指在输卵管妊娠未破损期，胎元已死，结而成瘀，瘀滞冲任胞脉，此时治疗杀胚已不重要，而促进包块吸收，疏通瘀阻的冲任胞脉已成为首要问题，因此应采用活血化瘀消癥法。
　　输卵管妊娠已破损期的“休克型、不稳定型以及包块型”虽已将输卵管妊娠已破损期的各阶段病理特点加以描述，但因其为西医学概念，因而在指导中医的辨证用药上存在不足。根据中医辨证将输卵管妊娠已破损期分为气血亏脱型、正虚血瘀型、瘀结成癥型可反映病证的病机特点，更好的指导临床治疗。气血亏脱型反映出输卵管妊娠破损后，急性大出血时，气随血脱、阴阳离绝的特点，这种证型特点提示我们一要马上解决出血问题，二要在解决出血问题后以补益气血为主，不可一味猛攻峻伐，以免损伤正气。而“休克”是西医学对急性微循环障碍引起的一系列临床表现的综合描述，它可以由多种原因引起，并有多种病理改变。用此不能反映上述的病机特点。“不稳定”型虽能反映出输卵管妊娠破损后，病情暂时稳定，而腹腔内仍可能有活动性出血的发病特点，而用“正虚血瘀”型更能紧扣中医胞脉破损后，气随血失，瘀血内阻的病机特点,因此在中医辨证治疗上，如血出不止，气随血脱则需采取手术等措施止血。又因此时胎元未死，又兼有正虚之象，故在杀胚化瘀的同时需兼扶正，以防杀胚化瘀之力过于伤正而治疗效果不佳。瘀结成癥的形成是由于胞脉破损后，血溢于脉外，瘀血积久成癥而形成，此时胎元已经死亡。此证治疗仍以消癥为主，促进包块及盆腔瘀血的吸收，防止盆腔粘连，减低再次输卵管妊娠的机率。而“包块型”只说明在输卵管妊娠时的一种体征，即盆腔可扪及包块存在，且在输卵管妊娠其他各型中，也可有盆腔包块存在，因此用来概括输卵管妊娠的一个病理时期没有瘀结成癥准确。
（三）对异位妊娠中医治疗的尝试
　　最初开创异位妊娠药物治疗的是中医中药。1958年,山西医学院第一附属医院首先使用宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号方保守治疗宫外孕, 并取得突破性进展。此后, 各地医院在宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号方的基础上, 采用中西医结合的方法保守治疗宫外孕, 取得了进步。吴银雪[6]认为：中药治疗异位妊娠，主要是利用药物的杀胚作用及活血化瘀类药物，如丹参、赤芍、三棱、莪术等调动巨噬细胞吞噬功能的作用，以杀死胚胎，促进包块吸收。据报道宫外孕Ⅰ号方能促进纤维蛋白原在肝脏合成, 降低血浆纤溶酶的溶解活性，抑制赖氨酰氧化酶活性，起到凝血和防止出血的作用，可用于破裂后仍有少量内出血或腹腔内血液未凝成血肿包块者。宫外孕Ⅱ号方可提高血浆纤溶酶活性和血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞机能，促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，促使异位妊娠包块尽快吸收消散，用于治疗未破裂型及破裂后无继续内出血，腹腔内血液已凝成血肿包块者。
中医现常采用以下方法治疗异位妊娠：
1、辨证分期治疗
　　中医治疗异位妊娠，继承了中医辨证论治的精髓，积极采用西医学各种先进的检测手段，以期早诊早治，同时将辨证分型和异位妊娠的病理发展阶段结合起来，从而探索出一套治疗规律。
未破损期：邱玲璃[7]以宫外孕II号方加味(丹参12g，赤芍l0g，桃仁l0g，红花6g，三棱8g。莪术8g，川牛膝12g，青皮10g。天花粉12g)治疗未破损型异位妊娠15例，11例痊愈。杜惠兰等[8]分消癥杀胚期和泌浊散结期来分期论治。消癥杀胚期指B超报告胎囊完整，或有胎心搏动，HCG呈上升趋势，其基本方为:桃仁10g，赤芍10g，枳壳6g，丹参30g，木香6g,蜈蚣2条，天花粉30g，皂角刺10g;瘀血内结者加蒲黄、没药、五灵脂;气虚血瘀者去枳壳、蜈蚣，加党参、黄芪、炒白术;痰瘀互结者加夏枯草、浙贝母、海藻、白芥子、瓦楞子、茯苓;阴道出血量多加益母草、三七粉、茜草等。泌浊散结期指无胎心搏动，胎囊无明显回声，HCG不上升或开始下降，应用活血化瘀同时加用散结泌浊之品，如车前子、薏苡仁、萆薢、牡蛎、白芷、夏枯草等。祁芝云等[9]对未破损型采用理气止痛、活血消瘀，药用当归9g，赤芍12g，丹参15 g，桃仁10 g，泽兰9g，三棱6g，莪术6g，天花粉12 g，枳壳9g，五灵脂9 g，蜈蚣1条。
出血期(包括破裂型、休克型或不稳定型):吕彦华[10]用调冲活血化瘀法治疗。翟长云[11]对急性和亚急性出血型，以杀胚消瘤，化瘀止血立法，基本方为天花粉15-30 g，蜈蚣3条，赤芍15 g，桃仁10 g，丹参15 g，三七粉3g(冲服)，蒲黄l0g，红藤15 g，生薏仁15g，青皮5g。祁芝云[9]对已破损型用回阳救逆之法，药用晒参10 g，附子5 g，水煎顿服，并予炙黄芪50 g，人参10 g，白术10 g，麦冬10 g，五味子l0g，熟地炭20 g,阿胶珠20 g，升麻7g，仙鹤草15 g，云南白药适量水煎频服。
包块期(慢性期或癥瘕期):慢性期吕彦华[10]用活血软坚散结法，方药:柴胡、归尾、桃仁、皂角刺、川芍、三棱、莪术、穿山甲、王不留行、刘寄奴各10 g，生牡蛎20 g，每日1剂。包块形成期用活血软坚散结法，药用柴胡、归尾、桃仁、皂刺、川芍、三棱、莪术、穿山甲、王不留行、刘寄奴各10 g，生牡蛎20 g，治愈8例，有效2例。翟长云[11]认为治疗陈旧性宫外孕以化癥消瘀为主，用宫外孕II号方合桂枝茯苓丸，总有效率为88.9%。祁芝云[9]治疗陈旧性包块型以行气活血，软坚散结，方药:当归9g，赤芍12g，丹参15 g，桃仁10 g, 泽兰9g，三棱6g，莪术6g，枳壳9g，五灵脂9g，红花3g，牡蛎20 g，炮山甲15 g，姜黄7g。
2、综合疗法
　　多途径用药是提高本病药物治疗疗效的关键，除采用内服药外，还配合灌肠、外敷、理疗等方法。
（1）灌肠法：其理论依据主要有两点：①根据直肠上动脉与盆腔脏器周围血管相吻合的解剖特点，以增加局部药物浓度，改善局部血液循环，促进血肿吸收。②本病多继发于慢性盆腔炎、子宫内膜异位症等，且保守治疗过程中最重要的兼证是腑实证。因此，利用灌肠的方法，使药物通过直肠吸收，可消除盆腔炎症，明显改善自觉症状，缩短疗程，提高疗效。周英等[12]人认为，灌肠要在临床症状缓解，HCG转阴后才开始，此时胚胎滋养细胞活性消失，可避免由于灌肠而引起肠管蠕动牵拉导致输卵管妊娠破裂。
（2）外敷法：敷贴法是通过药物的吸收而发挥作用，达到治疗目的。药物敷贴疗法，具有温煦气血，透达经络的直接作用，又能改善局部血液循环，有利于病灶的迅速吸收，从而起到松解粘连、消散包块的作用。程宝忠等[13]为治愈异位妊娠癥瘕，辅以外敷，药用麝香、樟脑、血竭、松香、银珠各10 g，但急性炎症时禁用。石同淑等[14]在活络效灵丹为主方治疗急性期宫外孕后，用定痛膏(由土鳖虫、当归、大黄、紫草、乳香、没药、白芷、透骨草、红花组成)，外敷于下腹痛处，每日1次至腹痛消失。包块部位深者，辅以子宫丸(由白矾、章丹、钟乳石、雄黄、儿茶、乳香、没药、血竭、硼砂、冰片组成)置于阴道侧穹窿，每周2次，直至包块消失。
（3）中药静脉点滴：随着中药生产工艺的不断提高，中药针剂在临床治疗异位妊娠的作用日渐突出。目前，临床上较常用的当首推丹参注射液，其药力平和，活血化瘀而不伤正，故对于气滞血瘀有良好疗效。陈友葵[15]等利用复方丹参注射液治疗宫外孕血肿包块130例取得良好效果。邓高丕等[16]认为丹参注射液对异位妊娠包块型有良好疗效。
（4）口服中成药：口服中成药服用方便，疗效确切，因此其在治疗异位妊娠的地位亦不可忽视。现今临床上活血化瘀的中成药很多，大多为古方加减或改变剂型而成。如临床上常用有血府逐瘀丸，大黄庶虫丸、散结镇痛胶囊等。血府逐瘀丸为王清任之血府逐瘀汤改变剂型而成，具有活血化瘀之功。大黄庶虫丸是依张仲景原方制成，有较强的活血化瘀，去旧生新的作用。邓高丕[17]等根据病情影响因子对异位妊娠评分后再利用血府逐瘀口服液及大黄庶虫丸配合中药治疗相对稳定的异位妊娠取得良好疗效，如其对于异位妊娠未破损期胎元阻络型有效率可达到90.0%。散结镇痛胶囊主要成份为血竭、田七、浙贝、薏苡仁等，功可软坚散结，化瘀定痛。
3、兼证的治疗
　　异位妊娠属少腹血瘀证，但在不同的临床时期，可有寒、热、虚、实等兼证。中药保守治疗异位妊娠的另外一个优势是对兼证的辩证治疗，这不仅可以保证保守治疗的顺利进行,对于缩短疗程及病人体质的恢复都有很大帮助。兼证中以腑实证较多见，主要是由于出血刺激腹膜肠道造成，若失治会引发新的出血，并失去保守治疗的机会。治疗以通里攻下，疏通肠道为主。疏通恰当，不仅能减轻症状，还能加快腹腔内包块的缩小。气虚症状亦不少见，恰当的补益对病人的体质的恢复很有裨益。
二、输卵管妊娠的西医学研究
（一）关于病因病理的研究
　　西学研究认为输卵管妊娠的原因是多方面的，有输卵管炎症，输卵管发育异常，各种节育措施后，受精卵游走，输卵管周围肿瘤等，其中以输卵管炎居首位。受精卵种植在输卵管内以后，在输卵管内发育，输卵管内膜发生子宫内膜类似的蜕膜反应，由于管壁较薄，管腔狭小，胚胎滋养层可穿破输卵管进入输卵管肌层，当孕卵生长发育到一定的时候，即可发生输卵管妊娠破裂或流产，造成持续或反复的大量出血，可以形成输卵管、盆腔、腹腔血肿。严重时可以引起休克，危及生命。偶尔破裂或流产后的胚胎成活，继续在腹腔内生长发育，成为继发性腹腔妊娠；若输卵管破裂后病程较长，胚胎死亡，血块机化与周围组织粘连，可形成陈旧性宫外孕。
1、盆腔炎慢性输卵管炎 是输卵管妊娠的常见病因[18]，严重者可引起管腔完全堵塞，轻者因输卵管粘膜皱璧粘连导致管腔狭窄，或者纤毛缺损，阻碍孕卵在输卵管中正常运行，从而导致不孕或异位妊娠.输卵管周围炎的病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，使输卵管周围粘连、扭曲、管腔狭窄、管壁肌肉蠕动减弱，从而影响孕卵运行.其主要病因为流产、产后感染、阑尾炎等.Oldand等[19]对49例异位妊娠病人与50例无任何不孕原因孕妇的血清学对照检查发现，在异位妊娠中，沙眼衣原体血清抗体滴度明显高于1:64，平均滴度明显高于对照组.
2、输卵管发育或功能异常 输卵管发育不良常见于输卵管过长肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双输卵管、副伞等.输卵管功能包括蠕动、纤毛活动、上皮细胞的分泌，这些功能受雌、孕激素的调节. Milwidskyty等[20]首次提出，在异位妊娠中血清孕酮水平较低.Pulkkine等[21]研究血清孕酮水平与输卵管电生理有关，低孕酮水平患者的输卵管纤毛向子宫方向活动的概率很低，弱推进力的发生率较低，无推进力的正弦波和静止区域的发生率较高.这些表明，黄体功能不全导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异位植入.
3、宫内节育器((IUD)放置后 过去认为IUD可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠的增加.1992年，WHO进行的IUD与盆腔炎大样本(22908例)、多中心(欧、亚、美、非洲47个中心)的前瞻性研究证实，长期放置IUD不增加盆腔炎的危险[22]国内外的文献报道证实IUD不增加异位妊娠的危险.但是放置IUD者发生妊娠，其异位妊娠发生的危险高于无IUD者.因此，一旦发生带器妊娠，应警惕异位妊娠.
4、输卵管手术后 输卵管手术(包括绝育术、成形术、异位妊娠手术等)将直接影响输卵管的解剖结构，从而导致管腔狭窄，通畅不良而致输卵管妊娠.
5、受精卵游走 一侧卵巢排卵，受精后经宫腔或腹腔向对侧移行，进入对侧输卵管.如移行时间过长，受精卵发育长大，不能通过输卵管遂在该处着床.
6、其他 子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致.另外，吸烟可能是发生异位妊娠的一个独立的危险因素.尼古丁能引起输卵管纤毛的逆蠕动而降低输卵管的活动性，推迟卵细胞进入子宫以及胚泡的形成和种植[23]，此外吸烟还能增加盆腔炎发生的危险，从而导致输卵管妊娠.
（二）异位妊娠诊断的现状
1、临床症状[24]：可出现停经、腹痛、不规则阴道出血、晕厥与休克或腹部包块等。
2、体征[24]：破裂或流产后可现贫血貌，出血多时面色苍白，血压下降，甚至休克。妇科检查：破裂或流产前子宫略大，较软，一侧附件可有轻压痛或包块；破裂或流产后，后穹隆饱满，宫颈摇举痛，子宫有漂浮感，附件区有时可触及到边界不清的包块，压痛明显。有内出血时，腹部明显压痛、反跳痛，有时可扣及移动性浊音。
3、辅助检查
（1）穿刺术
①后穹隆穿刺：是诊断异位妊娠简单而又比较可靠的方法。适用于有停经史且有腹痛，疑有内出血的病例。若抽出暗红色不凝血，则表明有腹腔内出血的存在。无内出血或内出血量少，血肿位置较高或子宫直肠陷凹有粘连时可能抽不出血液，但不能排除异位妊娠的存在。
②腹腔穿刺：内出血量多时，腹部有移动性浊音，可经下腹部一侧穿刺抽液，多取左下腹。
（2）试验室检查
①β-HCG与输卵管妊娠的关系
血清绒毛膜促性腺激素（HCG）是妊娠时由绒毛滋养层的合体细胞分泌的一种糖蛋白激素，由α,β两个亚基组成。HCG与脑垂体产生的其他糖蛋白激素，如卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、甲状腺刺激素（TSH）一样，均是由两条多肽链所组成，分别定名为α、β亚基，α亚基和β亚基分别由不同效量的氨基酸，并配以若干个糖分子侧链所组成。HCG α亚基（α-HCG）的氨基酸数及其排列顺序，几乎和FSH、LH、TSH的α亚基相同，故HCG α亚基抗体与FSH、LH、TSH的α亚基均能发生交叉免疫反应，HCGβ亚基的C终端有30个氨基酸为其所特有，不受LH干扰，故临床上利用HCGβ亚基的特异抗血清，测定孕妇血液或尿液中的HCGβ亚基（β-HCG），这是因为HCG为水溶性，极易被吸收，进入孕妇血循环后，主要经肾随尿液排出[25]。HCG的主要作用是使卵巢黄体转变为妊娠黄体，分泌孕酮，使着床胚胎免受排斥等，因此对妊娠有相当重要的作用。在正常妊娠早期受精卵着床时，由于子宫内膜处于分泌期，十分有利于孕卵着床而使滋养细胞数量迅速增加，在植入后数小时，就可以分泌HCG，因此HCG在妊娠初期1.7～2.0天即可以增加1倍。而宫外孕，尤其是输卵管妊娠时，虽然在黄体期输卵管内膜也可以有轻度的增生，但较子宫内膜有明显的区别，因此，滋养层细胞无论从数量还是质量均较正常妊娠有明显的不同，故而不可能分泌大量的HCG，尤其是随着孕期的延长，正常妊娠与宫外孕HCG的差别越大，因此，HCG可以作为宫外孕的诊断指标之一。张健、赵右更[26]等提出滋养细胞仅限于输卵管粘膜内（Ⅰ级）时，β-HCG中位数值，一般为1711IU/L；侵入管壁肌层（级）为4690IU/L；侵入管壁浆膜层（级）为15700IU/L，大于6000IU/L者，滋养细胞侵入输卵管壁一般均为Ⅱ－Ⅲ级。李红梅，张三元[27]认为宫外孕患者血β-HCG值与停经周数无显著相关性，而与先兆流产患者有显著相关性，可能是由于宫外孕时，受精卵着床于输卵管等位置，血运较差，输卵管黏膜及肌层不能供给绒毛膜细胞生长所需要的营养，输卵管管腔狭小，使胚胎不能正常发育，因而出现血β-HCG值低于正常早孕水平或上升缓慢。故血β-HCG在一定程度上反映了胚胎发育的活力。血β-HCG水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度，当异位妊娠流产发生，合体滋养细胞破坏分离，β-HCG水平进一步降低。杜成杰等[28]认为血β-HCG水平虽可反映妊娠滋养细胞活跃程度，有助于预测妊娠的结局，但判断异位妊娠是否流产破裂，其敏感性高（91.7％），特异性低（23.5％）。王小玲等[29]通过比较异位妊娠流产组25例、破裂组21例，胚胎存活组32例，显示异位妊娠流产、破裂组血β-HCG均值显著低于存活组（P<0.05）。王宏等[30]比较异位妊娠组15例，先兆流产组15例，正常宫内妊娠组30例，采用RIA 法测血清β-HCG水平，异位妊娠组、先兆流产组、正常宫内妊娠组β-HCG水平分别为8065.6±2481.2IU/ L、9825.4 ±2741.3IU/ L、25068.6±3164.8IU/ L，各组间差异有显著性（ P < 0.01）。说明异位妊娠、先兆流产时，β-HCG上升缓慢，平均值低于正常妊娠水平，反映了滋养层发育减缓。张德永等[31]选择宫外孕27例，33例正常宫内妊娠相比较，结果在同期妊娠中，宫外孕组β-HCG明显低于正常宫内妊娠组相应值（P<0.01）。刘奇志等[32]认为48h后血清β- HCG值上升幅度≥50％者中，仅10.3％为异位妊娠，89.7％为先兆流产；在下降幅度≥50％者中，82.8％为难免流产，17.2％为异位妊娠。
②雌孕激素与输卵管妊娠的关系
　　Fernandez[33]认为荷尔蒙因素是隐藏在异位妊娠后面的另一个重要原因。正常情况下，孕卵是在体内雌孕激素比例适当条件下由输卵管平滑肌和纤毛协同作用送入宫腔，这一平衡的打破可导致异位妊娠。输卵管具有输送精子和卵子等生理功能，主要由输卵管平滑肌有节律的收缩和纤毛的摇动等发挥作用，而输卵管是雌二醇和孕酮作用的靶器官之一，其平滑肌的活动和其纤毛摆动依赖于血清雌二醇和孕酮的适当刺激，当这两种激素的浓度和比例轻微改变时，即可导致输卵管运输功能的失调[34]。刘爱军[35]综述认为输卵管是卵巢激素的靶器官，对卵巢激素水平的消长非常敏感，雌、孕激素合成和分泌在生殖周期中呈现规律性波动，输卵管壁尤其是粘膜上皮的纤毛细胞和分泌细胞的结构和功能亦相应发生周期性变化。输卵管粘膜上皮对雌、孕激素作用的应答存在区域性差异，这可能与输卵管各段在生殖过程中各自所执行的功能不同相适应。雌激素诱导输卵管粘膜上皮分化为成熟的纤毛细胞和分泌细胞，孕激素使细胞萎缩、去纤毛、失去分泌活动。文献报告，雌激素可增加输卵管平滑肌（特别在卵管峡部）的活性。动物饲养中“高雌激素”状态可造成输卵管“闭锁状态”，因雌激素可以增加平滑肌的活性，特别是在峡部，而孕激素的作用相反[36]。在雌二醇作用下，输卵管粘膜上皮细胞分泌活动增加和纤毛生长加快，促进受精卵经输卵管运行至子宫腔；反之，血清雌二醇水平下降时，受精卵经输卵管运行至子宫腔的时间延长，导致孕卵停留于输卵管的时间较长，增加了胚泡着床于输卵管的几率。血清孕酮水平升高，能兴奋输卵管平滑肌细胞β-肾上腺素能受体，使输卵管狭部放松，便于孕卵通过。由此可知，血清孕酮水平降低时，孕卵从输卵管向子宫方向运行受阻，使孕卵停留于输卵管，可能导致胚泡异位种植。Pulkkinen等[21]研究了血清孕酮水平与输卵管电生理的关系，发现低孕酮水平患者的输卵管纤毛末端向子宫方向活动的概率很低，电爆发的发生率较低（弱推进力），无推进力的正弦波和静止区域（卵子停滞概率）的发生率较高。这些电生理资料揭示了输卵管妊娠的可能病因机理：低血清孕酮水平能导致输卵管功能障碍，使胚泡异位植入。晏长荣等[37]对比输卵管妊娠20例与正常早期宫内孕25例的血清雌二醇和孕酮水平，结果显示胚胎正常着床时血清雌二醇和孕酮水平均较高，胚胎异位着床于输卵管时，血清雌二醇和孕酮均降低，两组差异高度显著（P<0.001）。 王舟[38]研究表明：输卵管妊娠时雌激素受体阳性例数明显增多（P<0.001），且表达强度明显增强，而孕激素受体表达与正常输卵管无明显差别（P<0.05），提示输卵管粘膜对雌激素敏感性明显高于对孕激素的敏感性，从而造成局部高雌激素状态。张德永等[31]选择宫外孕27例，33例正常宫内妊娠相比较，结果在同期妊娠中，宫外孕组E2和P明显低于正常宫内妊娠组相应值（P<0.01），而E2/P明显高于对照组（P<0.01）。由此首次推测E2/P中E2高时，可能造成相对高雌素状态而引起卵管活动异常导致宫外孕。刘悦坡，邓高丕[39]等对50例输卵管妊娠患者的E2、P及E2/P进行测定，得出结论：第一、输卵管妊娠由于P值非常低而导致E2/P值升高时，则可能因P不足以支持妊娠的继续，容易导致输卵管妊娠流产。第二、如果由于E2处于一高值，而致E2/P升高时，则可能因雌激素加强输卵管节律性收缩的振幅，孕激素制约输卵管肌节律性收缩振幅的拮抗作用相对减弱，而导致输卵管收缩力加强，则容易引起输卵管妊娠破裂。
③对输卵管妊娠雌孕激素低下原因的探讨
　　1977年Milwidsky等[20]首次提出，在异位妊娠中血清孕酮水平较低，后进一步证实异位妊娠时孕激素维持相当低的水平，推测异位妊娠孕妇在合成孕酮中存在某种代谢阻滞作用，引发妊娠黄体合成衰退。认为输卵管妊娠患者血清孕酮水平较低可作为黄体功能异常的指标，输卵管妊娠患者孕激素水平低是原发于黄体功能不足。Hubinont CJ[40]等研究也发现黄体功能不全与发生异位妊娠有关。由此推测，输卵管妊娠时血清雌二醇和孕酮降低，主要由于存在一定程度黄体功能不全之故。王宏等[30]提出孕激素在血循环中的半衰期小于10分钟，而β-HCG却为37小时，β-HCG可反映滋养细胞存活，而孕激素可反映滋养细胞功能是否正常。异常妊娠时滋养层发育欠佳，滋养细胞活力急剧下降，卵泡周围血供差，黄体发育不良，使孕激素水平大大低于正常宫内妊娠者。Guillaume[41]等对633倒不孕症但后来妊娠的妇女进行分析，其中51例原有黄体功能不全，210例为原无排卵，对这两组妇女的妊娠结局进行了观察，发现两组异位妊娠发生率不同，前组为11.8％，后组为2.9％，两者比较差异有显著意义，说明黄体功能不全与发生异位妊娠有关。但有学者认为输卵管妊娠时血清雌二醇和孕酮降低是继发于异位滋养细胞产生的HCG或其他激素量不足；也有认为异位妊娠病人血清孕酮水平低是由于此类病人的血清孕酮有相当部分不是由卵巢黄体分泌的，而是由活力急剧下降的滋养细胞所分泌；也有学者研究证实异位妊娠病人孕酮与β-HCG之间无相关关系，认为较低水平的孕酮在异位妊娠中出现,可能还有另外的因素存在[42].
（4）B超检查：输卵管妊娠的声像学特点：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；输卵管妊娠破裂或流产后，则宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，但腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫陷凹处有积液。
（5）诊断性刮宫：目的在于排除宫内妊娠流产。刮出组织物仅见蜕膜未见绒毛时，有助于诊断异位妊娠。
（6）腹腔镜检查：适用于异位妊娠未破裂或未流产者，如已形成血肿或血腹者，则不宜做腹腔镜检查。
（三）西医治疗异位妊娠概述
　　输卵管妊娠的治疗分为期待治疗、药物治疗，介入治疗和手术治疗四类。
1、期待疗法 
　　期待疗法是指对异位妊娠不作任何处理，等待孕卵自然死亡、吸收.文献报道成功率47-100%，可能与选择进行期待疗法的标准不同有关.期待疗法的适应征:①.血HCG呈下降趋势，患者一般情况好;②.尿HCG弱阳性或阴性，血β一HCG水平很低;③.BBT处于低温相(口表体温36.6 0C.Shalev[43]报道异位妊娠患者当HCG > 2000Iu/ L,<2000Iu/ L, < 500Iu/ L, < 200Iu/ L期待疗法的成功率分别为6 .7%.25%.73%,98%.
2、西医药物疗法
　　用药物破坏绒毛，杀死或抑制滋养细胞，使组织胚胎坏死、脱落、吸收和完全溶解，无管壁的损伤，既不破坏输卵管组织，又可保持其通畅，从而避免因手术造成的疤痕及周围组织的粘连。药物治疗的适应症有以下几点：无明显腹痛和活动性出血，血压、脉搏平稳；B超示输卵管妊娠包块最大直径不超过5cm，子宫直肠窝内无或仅有少量积血；血β-HCG＜6000IU/L；肝肾功能正常，红细胞、白细胞、血小板计数正常。目前治疗异位妊娠的西药有氨甲喋呤（MTX）、米非司酮（RU486）、5-氟脲嘧啶（5-Fu）前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等，其中最常用的是前3种。
（1）氨甲喋呤（MTX）
　　氨甲蝶呤等细胞毒性药物用于治疗滋养层疾病如葡萄胎、绒毛膜癌已有3O多年的历史，MTX是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。
邱仙华等[44]报道，静脉推注一个疗程总量8 0 mg，可20 mg或40 mg隔日静脉推注，次日可用甲酰四氢叶酸解毒，成功率为90%.目前静脉注射少用.肌肉注射可0.4mg/(kg?d)，5天为一疗程,间隔一周可开始第二个疗程;或MTX单次肌注50mg/m2,用药4-7天后如血β-HCG下降<15%或继续升高,第7天给予同量药物肌注[45]。
（2）米非司酮（RU486）
　　米非司酮是一种19－去甲睾酮的衍生物, 具有抗糖皮质激素，抗孕激素和流产作用, 在受体水平起效，其靶器官是子宫内膜(或蜕膜) ，特别是毛细血管内皮细胞，能取代体内孕酮，与孕激素受体形成复合体进而抑制孕激素与其受体结合，使体内孕酮水平下降，蜕膜组织变性、坏死，引起蜕膜与绒毛膜板分离。这是目前公认的米非司酮终止妊娠的作用机制[46]。米非司酮在作用于蜕膜的同时也能达到下丘脑和垂体，引起黄体生成素（LH）浓度下降，从而继发黄体溶解。体外实验证明，米非司酮可直接作用于合体滋养层细胞，引起HCG、胎盘泌乳素和孕酮的下降[47]。人体口服米非司酮后1.5 h 的血药浓度可达0.8mg/L ,并立即到达孕酮的靶器官，其与孕酮受体的结合力比孕酮强6～8 倍，使孕酮丧失生物活性，从而达到撤退孕酮的临床效应[48]。有研究显示[49]，米非司酮直接改变绒毛间质细胞的形态和细胞器的空间排列，使血管内皮细胞变性，影响毛细血管的运动和绒毛收缩功能，引起毛细血管扩张、出血，绒毛间隙血流受阻，血栓形成，导致绒毛变性，坏死。早期异位妊娠的杀胚治疗正是利用了米非司酮能作用于受体水平的抗孕酮药物，它本身无雌激素、孕激素、雄激素的活性，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠黄体萎缩，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和HCG下降，阻止胚胎发育这一特点。国外使用米非司酮治疗异位妊娠主要是与MTX联用，在MTX单剂量(50 mg/m2)的基础上，加用米非司酮600 mg单次口服，治愈率达96.7%[50]。近年来国内应用米非司酮治疗异位妊娠的资料很多，报道的治愈率都达90%左右。张国华[51]用米非司酮600 mg治疗异位妊娠14例，治愈率71.4%。林晓华等[52]报道用不同剂量的RU486治疗未破裂型异位妊娠26例，25例成功。邱仙华[44]等用米非司酮150 mg治疗异位妊娠15例全部成功。郑桂琴认为[53]，米非司酮与MTX 在治疗异位妊娠的治愈率、HCG转阴时间上差异无显著性。但MTX 副作用多，尤其是骨髓抑制、胃肠道反应较重，虽配合四氢叶酸钙进行解毒治疗，但仍有个别病例出现腹痛、腹泻、白细胞过低，导致化疗药物治疗中断。
（3） 5-氟脲嘧啶（5-Fu）
　　滋养细胞对5-Fu高度敏感，可阻止脲嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸，影响DNA的合成，从而抑制滋养细胞的生长。由于妊娠早期滋养细胞增生活跃，因此，应用5-FU治疗宫外孕可使绒毛变性、坏死，达到杀胚胎的作用。予5-FU 10mg/ (kg? d)加入50g/ L葡萄糖500ml内缓慢静滴，6-8h滴完，5d为一疗程。停药3 d后复查血、尿HCG，若无明显下降，1周后可重复用药1个疗程[54]。5-FU不仅能杀死胚胎组织，而且又不破坏输卵管组织，可保持输卵管通畅。兰鹰[55]对40例用5-FU保守治疗的患者行子宫输卵管造影发现其通畅率为82.4%。
（4）其他药物
　　前列腺素、氯化钾、高渗葡萄糖等大多采用局部用药,一般效果较肯定,但使用不方便,近年来随着MTX及Ru486在临床上的广泛使用已不常用于异位妊娠的治疗.
3、中西结合药物治疗
　　近些年来,随着对异位妊娠治疗经验的不断积累,大家逐渐认识到中药和西药治疗异位妊娠各有其优势与不足。因此,中西医结合已成为治疗异位妊娠发展趋势。王建华等[56]报道50例异位妊娠患者使用MTX的同时加用宫外孕2号用MTX的对照组比较，联合用药组β-HCG降至正常时间、包块完全吸收时间均短于对照组.朱华莲等[57]报道采用自拟中药异位停方结合MTX、米非司酮治疗异位妊娠，并与单用MTX和米非司酮对比，认为治愈率二组无明显差异.随诊疗效，输卵管通畅情况，联合用药组优于对照组。.崔李宁[58]将230例患者随机分成3组，A组单用氨甲蝶吟( MTX) , B组单用中药，C组联用MTX和中药。结果C组较A组及B组能明显缩短血β-HCG降至正常范围的时间，减少住院日，提高治疗成功率(P<0.01)。郇怡恒等[59]用mtx50～75mg一次性肌注，12h后用甲酰四氢叶酸钙9mg肌注，5日疗程，用氨甲喋呤肌注48h后，中药（忍冬藤30g，牡丹皮12g，丹参30g，赤芍药12g，生蒲黄9g，炒灵芝12g，天花粉30g，五谷虫12g，蜈蚣1条，生龙骨、制乳香、没药各9g，炙甘草3g。水煎服,每日1剂。）口服，10日后中药（赤芍药、丹参、桃仁、莪术加水浓煎80ml）保留灌肠治疗异位妊妊娠21例，其中19例盆腔包块均有不同程度缩小，直径<4cm者用药8周包块即消失，直径>4cm的1例药后第12周包块消失。王联欢等[60]对20例输卵管妊娠，在阴道彩色超声介导下经阴道行患侧输卵管穿刺术并局部MTX杀胚并加用中药（当归15ｇ，丹参15ｇ，乳香10ｇ，没药15ｇ，元胡10ｇ，天花粉12ｇ，三棱10ｇ，莪术10ｇ，川楝子12ｇ，桃仁15ｇ，赤芍15ｇ）灌肠的综合治疗方法, 治疗成功18例(90%)。李世玲[61]采用西药（MTX、抗生素）配合中医中药治疗(中药内服、中药离子导入、中药保留灌肠、针灸)六联法治疗异位妊娠30例, 疗效显著。王瑞芬[62]等用宫外孕II号方加减、灌肠配合静滴复方丹参注射液、双黄连注射液治疗异位妊娠30例，治愈24例，显效6例。
4、介入治疗
　　介入治疗异位妊娠是指在超声或X线等影像设备引导下，将药物注入胚囊内或经子宫动脉内插管灌注栓塞治疗，均属于局部用药.适用于早期未破裂输卵管妊娠。介入治疗的适应征:①孕囊不超过8周;②孕囊直径小于3.0cm，对于大于3 .0cm的孕囊，只要未发生破裂、大出血，可通过多次局部灌注治疗;③血清HCG在1000—3000lu/ L时，是选择性介入治疗的最好时机，> 50001u/ L时介入治疗需慎重;④无活动性出血.
（1）超声引导下介入治疗 潘农等[63]报道49例超声引导下介入治疗未破裂型输卵管妊娠，认为此方法定位准确，给药剂量小，浓度高，可直接杀死胚胎组织，疗程短，副作用少且轻.孟英奇[64]等报道20例彩色阴道超声引导下局部注射氨甲喋吟,19例成功，认为采用此技术治疗筛选早期病例至关重要.
（2）经阴道输卵管胚囊内注射（IGSI） 李群英[65]报道12例IGSI治疗输卵管妊娠,10例获成功，与Tulandi等报道经B超阴道弯窿穿刺进入胚囊注射氨甲蝶吟成功率相仿.
（3）经子宫动脉内插管灌注术(IUAI). 笪坚等[66]报道40例IUAI治疗输卵管妊娠，治愈率95.7%，并且认为明胶海棉栓塞子宫动脉，可阻止和减少内出血，因此对于有内出血征象，甚至有活动性出血的患者，采用保守治疗成为可能，扩大了保守治疗的适应征，对未育妇女，特别是已切除一侧输卵管的妇女，保留其生育能力有重要的临床意义.
5、手术治疗
（1）根治性手术  即患侧输卵管切除术，为最基本、最常用的术式。对已有子女，对侧输卵管正常，妊娠输卵管广泛损害者尤其对保守治疗失败的患者传统的剖腹手术仍是不可缺少的治疗方法，对于输卵管妊娠破裂、大出血者需及时采用手术治疗。
（2）保守性手术 1953年有学者首次报导了剖腹行输卵管保守手术，1978年首次报导腹腔镜下的输卵管保守手术，综合文献报道[67-68]，认为腹腔镜下保守手术优于剖腹的保守手术，二者的成功率相似，但腹腔镜组的持续异位妊娠的发生率高于剖腹组，术后宫内受孕率、重复异位妊娠的发生率二者相近，但腹腔镜手术具有及时、精确、安全、粘连少，术后恢复好的优点. 刘新民[69]等认为，凡输卵管早期妊娠未破裂或破裂直径≤3cm，术后输卵管长≥5cm及要求保留生育功能者均可考虑行保守手术治疗。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：开窗造口术（壶腹部妊娠）；挤压术（伞端或壶腹部妊娠）；端-端吻合术（峡部妊娠及壶腹部近侧段妊娠或破裂型切口不规则者）。
（四）异位妊娠药物治疗的指征和适应征
　　在临床研究中，异位妊娠的诊断标准和疗效标准较为统一，但目前临床在研究药物治疗尤其是中药治疗的纳入标准上未达到共识。Fernandez[70]根据对61例早期输卵管妊娠治疗的结果，建议根据临床各指标评定分数，作为治疗方法的选择依据。邱业健等[71]通过观察中医活血化瘀疗法配合米非司酮治疗异位妊娠的疗效，探讨如何选择非手术适应证，认为应用保守治疗时应符合以下指征：①停经8周以内,非宫角妊娠；②输卵管妊娠包块直径小于3cm；③输卵管妊娠未发生破裂；④无明显内出血；⑤血β-HCG小于2000Ｕ/Ｌ。有报道称[72]Fernandez等根据对61例早期输卵管妊娠治疗的结果，建议根据临床各指标即用孕龄、HCG水平、孕激素水平、腹痛情况、腹腔内出血量及输卵管直径六个条件分三个等级评分，作为治疗方法的选择依据。若评分≤12,保守成功率达82%；评分>12,保守成功率仅50%。邓高丕等[73]从孕周、腹痛程度、HCG值、内出血量和包块直径5个病情影响因子设定计分标准，结合中医辨证分型进行评分，认为未破损期胎瘀阻滞型、胎元阻络型积分≤8分且β－HCG＜1000IU/L、正虚血瘀型积分≤9分且β－HCG＜1000IU/L、瘀结成癥型积分≤10分时，选用中药治疗；胎元阻络型积分≤β－HCG≥1000IU/L或输卵管妊娠包块最大径≥5cm、积分＝9-10分、正虚血瘀型积分≤9分且β－HCG＞1000IU/L时，选用中西药结合治疗。
　　根据文献，发现影响输卵管妊娠治疗成败的因素是多方面的，其中孕龄长短、腹痛程度、血β-hCG值的高低、包块大小及腹腔内出血的多少是几个主要因素，它们成为选择治疗方法的依据及治疗过程中观察病情变化的指标。
三、课题的研究基础与前期工作概述
1、广州中医药大学第一附属医院妇科为国家中医药管理局“十?五”重点专科并已通过检查验收，现为国家中医药管理局“十一?五”重点强化建设专科，并担任重点专科（中医妇科）全国协作组副组长和重点病种（异位妊娠）协作分组组长。输卵管妊娠是本学科的主要研究方向之一，多年来已开展了大量的临床和基础研究，共承担了输卵管妊娠研究的科研课题七项（二项国家级、四项省级、一项校级），发表了20余篇相关研究论文，培养了以输卵管妊娠为研究方向的研究生5名。
2、导师邓高丕教授为国家中医药管理局重点专科（中医妇科）的项目负责人和专科学术带头人、教授、主任中医师、中西医结合临床（妇科）博士生导师，一直从事中西医结合妇科的医教研一线工作，曾主持和参与30多项国家、省部、厅局级科研课题的研究，有较强的科研能力，尤擅长于临床研究，对输卵管妊娠具有十分深入的研究。
3、本研究前期的主要工作概述：
（1）调查该病的发生的相关社会、生物因素。对972例患者进行了发病的相关因素调查分析，发现该病的发生与生育高峰、流动人口、性传播疾病、盆腔炎史、输卵管手术史、剖宫产史、生育史、人流史、不孕症等因素有关。
（2）确立新的输卵管妊娠的中医辨证分型。根据中医理论与临床实践，把该病的中医辨证归纳总结为未破损期的胎元阻络、胎瘀阻滞与已破损期的气血亏脱、正虚血瘀和瘀结成癥五型。
（3）创建该病的病情评分标准和辨病分期与辨证论治规律。通过对718例患者进行回顾性研究，归纳总结出“孕周、腹痛程度、HCG值、内出血量和包块最大径”等5个因素为该病的主要病情影响因子，并建立了影响因子的评分方法和辨病分期辨证论治规律。
（4）完善并确立该病的病情评分模型，验证并确立该病的中西医结合治疗方案。通过对150例患者进行前瞻性研究，进一步完善了前期建立的该病的病情评分模型和确立了该病的中西医结合治疗方案。
（5）对“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”进行回顾性的评价。通过对706例住院采用手术治疗的输卵管妊娠患者(包括未经评分直接手术者)，采用调查住院病案的方法搜集病例资料，对各病例患者进行辨病分期、辨证分型，计算各病例手术前的病情影响因子总积分，并根据手术所见分析其妊娠部位、妊娠包块大小、内出血量、有无输卵管活动性出血及盆腔情况，并将上述因素按证型分别进行统计学处理后，得出制定的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”准确性较高，可行性较强。
4、研究取得的成绩：“输卵管妊娠的临床研究”已于2007年1月通过广东省科学技术厅组织的省级科技成果鉴定，评价为“国内领先水平”，并已获广州中医药大学2006年度科学技术一等奖和中国中西医结合学会2007年度科学技术三等奖。
5、前期研究成果普及情况：
（1）在国家继续教育项目“中西医结合生殖免疫学与内分泌学研讨班”（编号：290204001）和省级继续教育项目“妇产科疾病诊疗进展学习班”（编号：粤中医[2006]6号-28）上授课，推广本项目的研究内容。参加学习人员270多人。
（2）研究内容已编写进《中西医结合妇产科学》（广东高教出版社，2007年7月出版）和《中西医妇产科治疗学》（人民军医出版社，2007年出版）中，已在本校第一临床医学院中西医结合专业和中医专业妇科方向班中使用。
（3）现在正以国家中医药行业专项项目“输卵管妊娠辨病与辨证论治方案的规范化研究”为依托，联合国家中医药管理局重点专科异位妊娠协作分组中的九家单位，在前期已完成的输卵管妊娠的临床研究的基础上，开展临床试验，对输卵管妊娠的辨病分期与辨证分型标准及其治疗方案进行优化和规范。

第二章  输卵管妊娠的早期诊断与中西医治疗方案研究

第一部分  输卵管妊娠的早期诊断与鉴别诊断的临床研究
一、研究内容和目的
　　通过采集“入院诊断”属于“未知位置妊娠”的早期妊娠患者的临床资料，结合患者的“确定诊断”（输卵管妊娠或先兆流产），运用统计学逐步筛选法筛选出对早期输卵管妊娠诊断及与早期先兆流产鉴别有意义判别变量，并建立贝叶斯判别方程，对早期输卵管妊娠与早期先兆流产进行鉴别，以达到早期诊断输卵管妊娠，鉴别早期输卵管妊娠与先兆流产的目的，为临床早期确定有效的治疗方案提供参考。
二、研究对象
1、病例来源
2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的住院病人。
2、病例选择
（1）病例选择标准：患者入院时满足下列条件。
①停经4-6周。
②尿妊娠试验阳性。
③超声检查未见明显宫内孕囊，宫旁未见包块，或包块性质不明，无胚芽及原始心管搏动。
④入院时或见腰腹不适，或有不规则阴道出血。
⑤病人有生育要求，无法行诊断性刮宫或腹腔镜等进一步检查以明确妊娠位置。
（2）确定诊断标准：
<1>输卵管妊娠的诊断标准：根据《妇产科学》[24]及《实用妇产科学》[45]确立。
①有停经史（个别无明显停经史），下腹疼痛（小部分可无下腹疼痛），或有不规则阴道出血。
②妇科检查：子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块，有压痛。
③HCG阳性或阴性。
④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；或宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，但腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫窝处有积液。
⑤或可伴有腹腔移动性浊音或休克。
⑥或诊断性刮宫及病检未见妊娠组织。
⑦或手术探查发现输卵管妊娠病灶。
符合诊断标准①—④，参考诊断标准⑤—⑥，⑦为确定诊断输卵管妊娠金标准。
<2>早期先兆流产诊断标准：（参照《临床常见疾病诊断标准》[74]及《妇产科学》[24]制定）
①妊娠12周以内。
②停经后可有早孕反应，出现阴道流血，或伴下腹疼痛，或伴腰酸腰痛；
③妇检：子宫增大与妊娠月份相符或略小，宫颈口未见扩张，未见胚胎组织堵塞于宫颈口内；
④尿妊娠试验（+）；
⑤B超：证实为子宫内妊娠。
（3）排除标准
①不符合选择标准者。
②严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。
③输卵管妊娠合并宫内妊娠者。
⑤患者不合作，要求出院，无法追踪并进行确定诊断者。
三、研究方法
　　根据临床实际情况，采集病人入院时临床资料，具体包括：年龄、停经时间、有无不规则阴道出血、月经是否规则、生产方式（包括顺产及剖宫产），流产史（包括人工流产、药物流产及自然流产史）、有无异位妊娠史、有无不孕症史、有无盆腔炎史、有无上环、有无盆腔内手术史、腹痛情况、腹部体检情况、首次血β-HCG值、首次孕酮（P）值、有无发现盆腔包块、有无盆腔内积液等。登记病人“确定诊断”情况。
　　采用贝叶斯逐步判别分析的统计方法筛选出对于判别诊断有效的变量，确定判别函数的系数及常数，最终建立贝叶斯判别函数方程。通过自身验证与交互验证的方法对得出的函数方程进行验证，并探讨判别函数方程的效果。
四、结果与分析
1、诊断变量的基本情况
符合病例选择标准病例共345名，其中确诊为先兆流产的共156例，占45.22%；确诊为输卵管妊娠的共189例，占54.78%。345例中，月经规则者占89.28%，60.58%有不规则阴道出血， 20%有顺产史，2.9%有剖宫产史，26.38%有自然流产史，39.42%有人工流产史，8.70%有药物流产史，12.75%有异位妊娠史，14.49%有不孕病史，20.58%有盆腔炎史，10.14%有宫内节育环，24.35%有盆腔手术史，腹部疼痛情况为39.13%无腹痛，53.91%隐痛，6.96%曾有过腹部剧痛，32.17%腹部有压痛或反跳痛，41.16%B超检查可发现附件区不明意义包块，20.87%B超检查发现盆腔积液。见表1

　　345名病例中，平均年龄为29.03岁，标准差为4.62。平均的停经时间为35.13天。首次测量β-HCG为3832.84+7227.38IU/L，首次测量孕酮值为64.76+47.90nmol/L.

2、判别分析的筛选变量的过程。
经过12次逐步筛选，筛选出对于两者判别有效的变量。具体筛选变量过程见附件1
3、确立贝叶斯判别系数，建立判别方程。
以确定诊断结果(Y1先兆流产、Y2输卵管妊娠)作为因变量，将所有相关的变量纳入，使用逐步法筛选变量后建立贝叶斯判别方程：

注：本判别方程为按判别函数数值判别，即计算判别对象的判别函数值Y1、Y2，将判别对象判为判别函数值最大的那一类。
4、采用自身验证法及交互验证法进行考核验证
（1）自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.6%。
（2）交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.96%。
考核验证结果说明建立的判别方程效果较好。见表4

五、讨论
　　早期不明位置妊娠（PUL）是指孕周为4-6周时，妊娠试验阳性，而超声不能发现宫内孕囊，亦不能排除异位妊娠者。其发生率占早期妊娠总数的8％ ～31％。输卵管妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发生率近年来有明显增高的趋势，为PUL的常见原因，而输卵管妊娠作为妇科急腹症，约占PUL 8.7%-42.8%[75-78]。
　　临床上，对于PUL尤其是在患者有生育要求的情况下，医务人员常会感到束手无策，因为输卵管妊娠与宫内妊娠在治疗策略上存在根本不同。同时，因患者的生育要求，不可能进行如诊刮术或腹腔镜等进一步检查，给临床鉴别诊断带来的很大困扰，也耽误了治疗的宝贵时机。因此，在患者入院初期利用现有临床资源，快速判别输卵管妊娠具有重要意义。临床PUL中，输卵管妊娠与先兆流产较常见，也是较难鉴别，并且两者治疗方案根本不同。目前对于两者的鉴别主要还是利用血清β-HCG的浓度变化，P的变化和超声监测等。如代炳梅[79]等人发现早期输卵管妊娠病人在48小时后血清β-HCG倍增的病例数明显少于先兆流产的病人，并认为P值在15.65ng/ml时为较好的诊断界值，来婷等[80]也认为血清P对于鉴别先兆流产与异位妊娠有一定价值，并将界值定在30.60nmol/l。
　　典型的输卵管妊娠往往存在声像学改变,例如子宫稍大或正常大小,宫内无妊娠囊,附件区见混合性包块且大小不等,没有清楚边界,形态往往不规则,内部回声不均匀,盆、腹腔处可探及游离液性暗区等特征,因此可以采用经腹超声(TAS) 进行鉴别诊断,邓英杰[81]等报道称超声对早期异位妊娠诊断符合率可达到80%以上。还有研究认为,经阴道超声(TVS) 比经腹超声能更早的确认妊娠囊,能更好地观察到妊娠囊的胚芽或心管搏动,并能对子宫内膜的“假孕囊”进行排除,另外TVS 还能观察到早孕期子宫螺旋动脉平行进入绒毛囊四周形成的暗带,以及妊娠黄体呈彩环状的血流信号[82]。但由于TVS 穿透力受到一定限制,远场图像不理想,尤其在宫外孕破裂大出血时。另外,诊断的正确性还易受操作者运用TVS 技术水平及一些禁忌证的影响,包括阴道畸形、严重的阴道炎症等。
　　采用Bayes 判别分析法建立诊断模型[83-84]是一种较理想的非侵入性的方法，其主要是利用临床、生物化学和形态学的指标综合分析,以提高输卵管妊娠的早期诊断率。Bayes逐步判别的目的是把判别能力强的解释变量引入分类函数中,不要引入不必要的判别能力很弱的变量。其基本步骤是先规定选入变量及剔除变量的检验水平P1 和P2 ,每一步挑选一个判别能力最大且具有统计学意义的变量进入分类函数,而且每步选变量之前先对已选入的变量逐个检验其重要性,如果发现某变量因为新变量的进入而变得不重要就剔除这个变量,只有在不能剔除时才考虑选入新变量,这样直至分类函数中包含的所有变量都重要, 分类函数外的所有变量都不重要为止[85-86] 。
　　隗伏冰等利用临床、生物化学和形态学的指标综合分析,采用Bayes 判别分析法建立诊断模型，其以东莞市妇幼保健院的为研究对象[87-88]，年龄、体重、不孕、节育环、停经、出血、腹痛、盆腔炎、包块、压痛、HCG、 P 值、人流、盆腔手术、盆腔积液、RI 分组、B 超等为因变量建立Bayes判别方程，对输卵管妊娠进行鉴别诊断，判别正确率为92.25%，效果较好。但在临床实践中，我们发现，首次入院的早期妊娠病人常会因为各种各样的原因拒绝妇科内诊检查，同时，因为各个医院的实际情况不同，大多数医院的入院病人并未行彩色多普勒检查，而仅有普通二维B超检查资料。因此，本研究结合临床实际情况重新选择临床变量，最终，筛选出停经时间，不规则阴道出血，月经是否规则，自然流产史，异位妊娠史，盆腔炎史，宫内节育环，首次P值，腹痛情况，首次HCG值，宫旁包块，盆腔积液等因素作为建立改良Bayes判别方程的变量，建立新的判别方程。
　　本研究以345名入诊断属于PUL的病人为研究对象，经过12步逐步筛选，筛选出对于两者判别有效的变量，认为X1（停经时间）、X2（不规则阴道出血），X3（月经是否规则），X4（自然流产史），X5（异位妊娠史），X6（盆腔炎史），X7（节育环），X8（首次P值），X9（腹痛情况），X10（首次HCG值），X11（宫旁包块），X12（盆腔积液）等因素对于输卵管妊娠与先兆流产的判别有意义，并根据各因素系数建立贝叶斯判别方程.

　　采用自身验证与交互验证法进行评价后认为，自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，输卵管妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.6%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，输卵管妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.96%。说明建立的判别方程效果较好。本方程方程具有较好的效果。
　　本方程使用较方便，只需将各变量代入到方程中，并比较结果的数值就可初步判别输卵管妊娠与先兆流产。而且本方程中所有变量采集难度低，易被病人接受，可行性强，易于推广。

第二部分  输卵管妊娠中西医结合治疗方案的临床分析

第一节  “输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中药物治疗的临床疗效及相关因素分析
一、研究内容和目的
　　对2006.1至2009.12月的输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后确定可进行药物治疗的病人。按“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”进行分组治疗，观察各组的临床治疗效果。对“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中药物治疗的临床疗效进行分析与评价。同时，通过多因素logstic回归分析影响临床疗效的相关临床病史因素。
二、研究对象
1、病例来源
2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的门诊及住院病人。
2、病例选择
（1）异位妊娠诊断标准（辨病）(根据《妇产科学》[24]及《实用妇产科学》[45]确立)。
①有停经史（个别无明显停经史），下腹疼痛（小部分可无下腹疼痛），或有不规则阴道出血。
②妇科检查：子宫常大或略大，一侧附件或可触及包块，有压痛。
③HCG阳性或阴性。
④盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或实性低回声区，或该区查有胚芽或原始心管搏动；或宫旁回声区无输卵管妊娠声像特征，但腹腔内存在无回声暗区或直肠子宫窝处有积液。
⑤或可伴有腹腔移动性浊音或休克。
⑥或诊断性刮宫及病检未见妊娠组织。
符合诊断标准①—④，参考诊断标准⑤—⑥。
（2）病例选择标准：
根据“输卵管妊娠辨病分期和辨证分型标准”对符合诊断标准的输卵管妊娠病人进行辨病分期和辨证分型，并根据“输卵管妊娠病情影响因子积分法”对纳入病例进行评分，根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”确定治疗方案，选择适合药物治疗的证属胎元阻络与正虚血瘀的病例作为研究对象进行临床疗效观察。
治疗方案中的未破损期胎瘀阻滞型和已破损期瘀结成癥型，因β-HCG已转阴性，相对安全性较高，病人多转到门诊进行治疗，因此不纳入本次研究观察对象中。
1）输卵管妊娠辨病分期和辨证分型标准(本标准已通过广东省科技成果鉴定):
[1]辨病分期：
主要是根据输卵管妊娠是否已发生破裂、流产分为未破损期和已破损期。辨病分期的要点：
<1>符合以下情况者列为未破损期（输卵管妊娠未发生破裂或流产）：
① 多有停经史，无明显下腹疼痛，或伴有阴道不规则流血。
② 妇科检查，子宫略大，一侧附件区或可触及包块。
③ β-HCG阳性或阴性。
④ 盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁出现轮廓不清的液性或混合性回声区，或该区有胚芽或原始心管搏动。
<2>符合以下情况者列为已破损期（输卵管妊娠已发生破裂或流产）：
① 多有停经史，曾突发一侧下腹剧烈疼痛，或有反复明显的下腹疼痛，可伴有阴道不规则流血，或伴有晕厥或休克。
② 妇科检查：阴道后穹隆或饱满，子宫颈有举摆痛，子宫或有漂浮感，一侧附件区可触及到边界不清的包块，压痛明显。
③ β-HCG阳性或阴性。
④阴道后穹隆穿刺或腹腔穿刺，或可抽到不凝血。
⑤ 盆腔B超：宫内未见孕囊，宫旁见无回声暗区或边界欠清的混合性包块或子宫直肠窝有积液。
[2]辨证分型：
<1>未破损期：辨证分为两型。
①胎元阻络型：或有不规则阴道流血或下腹隐痛，β-HCG阳性，或经B超证实为输卵管妊娠，但未发生输卵管妊娠破裂或流产。舌暗苔薄，脉弦滑。
②胎瘀阻滞型：胎元（包括胚胎和滋养细胞活性）已死亡，但未发生输卵管破裂或流产，腹痛减轻或消失，可有小腹坠胀不适，B超证实输卵管有局限性包块。β-HCG曾经阳性，现转为阴性。舌质暗，脉弦细或涩。
<2>已破损期：辨证分为三型。
①气血亏脱型：多有停经，或不规则阴道流血，突发下腹剧痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，烦躁不安，甚或昏厥，血压明显下降，β-HCG阳性，后穹隆穿刺、或腹腔穿刺、或B超提示有腹腔内出血。舌淡苔白，脉细微。
②正虚血瘀型：输卵管妊娠发生破裂或流产不久，腹痛拒按，或有不规则阴道流血，头晕神疲。妇检或B超检查盆腔一侧有混合性包块。β-HCG阳性。舌质暗，脉细弦。
③瘀结成癥型：输卵管发生破裂或流产已久，腹痛减轻或消失，小腹坠胀不适，妇检或B超检查盆腔一侧有局限的混合性包块。β-HCG曾经阳性，现转为阴性。舌质暗，脉弦细或涩。
3）评分：对纳入研究者的五个病情影响因子进行治疗前评分(输卵管妊娠病情影响因子积分法已通过广东省科技成果鉴定)。

4）输卵管妊娠治疗方案确定。
　　根据邓高丕教授制定的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”确定相应的治疗案。
“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”前期经过718例回顾性研究与150例前瞻性研究结果制定，同时，经过734例回顾性评价，证明本治疗方案具有临床可行性。本方案已通过广东省科技成果鉴定。

（3） 排除标准
①不符合诊断标准和纳入标准者。
②严重心肝肾功能不全或有血液系统疾患者。
③输卵管妊娠合并宫内妊娠者。
④非输卵管的异位妊娠。
⑤患者不合作，无法按方案进行者。
⑥经评分及输卵管中西医治疗方案评估后应进行手术治疗者。
⑦证属胎瘀阻滞型和瘀结成癥型者。
三、研究方法
　　对符合病例选择标准的药物治疗的病例对象根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”进行临床治疗，观察临床疗效，并结合病人的病史及临床表现，采用多因素Logistic回归统计影响各治疗组临床疗效的相关病史因素。
1、输卵管妊娠药物治疗方案：
（1） 中药治疗：
<1>中医基础治疗：以活血化瘀，杀胚止痛为治法。
① 宫外孕Ⅰ号方（丹参15g、赤芍15g、桃仁15g），每日1剂，再煎，日服两次。
②散结镇痛胶囊，4粒， 口服， 一日三次。
③双柏散（侧柏叶、黄柏、大黄、薄荷、泽兰）100克，外敷下腹患侧，一日一次。
④丹参注射液，20ml，静脉滴注，一日一次。
<2>中医辨证分型治疗：
①未破损期胎元阻络型：在基础治疗上加强活血化瘀杀胚。可在宫外孕Ⅰ号方中选加蜈蚣（去头足）3条、紫草15g、天花粉20g、田七10g，或根据个体情况酌情加减。
②已破损期正虚血瘀型：在中医基础治疗上加强益气养血，化瘀杀胚。可在宫外孕Ⅰ号方中选加党参15g、黄芪20g、鸡血藤30g、田七10g、蜈蚣（去头足）3条、紫草15g、天花粉20g，或根据个体情况酌情加减。
(2)中西药结合治疗方法：在中医治疗的基础上，加用西药治疗。西药选用米非司酮150mg口服，每日一次，连服5天。
2、观察指标
　　观察患者腹痛变化情况；阴道出血变化情况；血、尿HCG 变化情况；B超下盆腔积液变化情况，B超下盆腔包块变化情况。
3、药物治疗的疗效评价
　　有效：出血停止，腹痛消失，局部体征基本消失；妇科检查及B超检查输卵管妊娠包块缩小或无增大；尿或血HCG测定阴性。
　　无效：腹痛加剧或伴失血性休克，血分析见红细胞及血红蛋白值进行性下降；妇科检查及B超检查输卵管妊娠包块增大；尿或血HCG持续阳性且有增高趋势，中药治疗者需加用西药杀胚或药物治疗者改行手术治疗。
4、统计方法：
　　多独立样本比较当总体方差齐时，N≥40，理论频数≥ 5时，用X2检验；N＜40或理论频数< 5时，或总体方差不齐时，用确切概率法分析,各临床病史资料与疗效之间的关系统计采用多因素Logistic回归统计法。
四、结果与分析
（一）药物治疗方案有效率比较
1、治疗组之间的有效率比较
2006.1-2009.12共收集符合药物保守治病例297例，证属胎元阻络共218例，其中可单纯中药治疗159例，有效率为82.39%，需中西医结合治疗59例，有效率为81.82%，证属正虚血瘀共79例，其中可纯中药治疗57例，有效率为80.70%，需中西医结合治疗22例，有效率为79.66%。

2、不同年份的总有效率比较
2006年共药物治疗65例,有效率为89.23%，2007年共药物保守治52例，有效率为78.85%，2008年共药物治疗78例，有效率为73.08%，2009年共药物治疗102例，有效率为84.31%。

3、不同年份各治疗组有效率比较

　　综上，可认为在连续4年中，胎元阻络中药治疗组，胎元阻络中西医治疗组，正虚血瘀中药治疗组，正虚血瘀中西医治疗组之间的疗效是无差别的。

4、不同治疗组各年份之间的有效率比较

　　综上，可认为胎元阻络中药治疗组，胎元阻络中西医治疗组，正虚血瘀中药治疗组，正虚血瘀中西医治疗组在连续4年中，各年有效率比较无差别。
（二）影响疗效的相关临床病史因素分析
1、对所有药物治疗病例的影响疗效相关临床病史因素分析
以疗效作为因变量，组别作为自变量（转化为哑变量）建立单因素的Logistic回归方程，得到P=0.971>0.05，没有统计学意义，可以认为不同组别研究对象的有效率是一样的。见表18。

　　以疗效作为因变量，以病人临床病史资料：有无阴道不规则出血史、月经是否规则、顺产史、剖宫产史、自然流产史、人流史、药流史、异位妊娠史、不孕史、盆腔炎史、有无节育环、盆腔手术史、有无腹痛情况、有无腹部压痛、妇科检查有无附件包块等变量作为自变量，建立多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果如下：自然流产史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中，自然流产史（OR0.30）和盆腔炎史(OR0.13)是疗效的危险因素，不孕史(OR18.10)是疗效的保护因素。见表19

2、不同证型的影响疗效相关临床病史因素分析
（1）胎元阻络型
　　以疗效作为因变量，病人临床病史资料（项目同前）作为自变量，建立多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果如下：异位妊娠史、不孕史、盆腔炎史三个因素对疗效有影响。其中，异位妊娠史（OR0.18）和盆腔炎史(OR0.12)是疗效的危险因素，不孕史(OR20.44)是疗效的保护因素。

（2）正虚血瘀型
　　以疗效作为因变量，病人临床病史资料（项目同前）作为自变量，建立多因素的Logistic回归方程，使用前进法筛选出有意义的变量，得到结果如下：盆腔炎史、盆腔手术史两个因素对疗效有影响。其中，盆腔炎史（OR0.03）是疗效的危险因素，盆腔手术史（OR30.33）是疗效的保护因素。

五、讨论
1、关于胎元阻络证与正虚血瘀证的中医治疗探讨。
　　既往的教科书或文献，多把输卵管妊娠分为未破损期和已破损期的休克型、不稳定型和包块型，此种分型方法，虽指出了输卵管妊娠不同时期的临床特征，但不能确切地反映出输卵管妊娠在不同阶段的中医病机特点。导师邓高丕教授认为，中医讲究辨证论治，证出法随，以法立方，谴方用药，方能取得良好疗效。因此，其经过多年临床经验及对古代医家学术思想的总结后，提出了符合输卵管病变特点的新的辨证分型体系[89]。对于胎元阻络型导师认为其为输卵管妊娠未破损时，胎元存活，阻滞冲任胞络。此时治疗方法以活血化瘀杀胚止痛为主，此时因胚胎未亡，有进一步发展的趋势，所以要严密监测患者的一般生命体征与血、尿HCG值及盆腔包块的变化，如病情未得到控制则应马上采取相应措施治疗以防耽误病情。对于正虚血瘀型导师认为此证反映了胎元异位，气血失常，在胞脉破损后，气随血失，瘀血内阻的病机特点,因此在中医辨证治疗上，不仅要活血化瘀，杀胚止痛，更要扶正固本，益气养血，防止出血。此证型危险性较大，如出现血出不止，气随血脱等征象则需采取手术等措施止血。
2、输卵管妊娠药物治疗中中医药方解。
（1）中医治疗输卵管妊娠常用中药
　　丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心安神之效。丹参，功同四物，为调理血分之首药。《本草正义》：“丹参，专入血份，其功在于活血行血，内之达脏腑而化瘀滞，故积聚消而癥瘕破”。现代药理发现其含脂溶性非醌类成分，具有抗凝、促进纤溶，抑制血小板聚集，抑制血栓形成的作用，此外还可增强机体免疫力。
　　桃仁，味苦，甘平，有小毒。有活血祛瘀，润肠通便的作用。《本草经疏》云：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补。”《珍珠囊》云：“桃仁治血结，血秘，血燥，通注大便，破蓄血。”本品有抗凝及较弱的溶血作用，对血流阻滞、血行障碍有改善作用。
赤芍，味酸，苦，性凉，归肝、脾、肾经，功能清热凉血、活血止痛，常用于血滞经闭、痛经、癥瘕等瘀血证。《神农本草经》云：其“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛”。《滇南本草》谓其有“降气，行血，破瘀，散血块，止腹痛”作用。现代药理发现其有抗血小板凝集，抗血栓形成作用。
　　田七：《本草纲目》谓其有“止血，散血，定痛”之功，《玉楸药解》谓其可“和营止血，通脉行瘀。行瘀血而敛新血。”现代研究其有明显止血作用，能缩短动物出、凝血时间及凝血酶原时间，又有显著抗凝作用，能抑制血小板聚集，促进纤溶，使全血粘度下降。
　　天花粉：《本草纲目》记载治胞衣不下。现代药理研究表明，天花粉蛋白有致流产和抗早孕作用。其机理是：能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死，解体的细胞碎片留在血窦中，造成循环障碍和进一步大量组织坏死。胎盘绒毛损伤后, 孕激素下降至先兆流产水平以下。由于胎盘形态和功能的严重损伤，破坏了母体与胎儿之间的关系，造成流产。施晓华[90]运用天花粉药物针剂保守治疗异位妊娠134例，仅1例最终手术治疗，总有效率高达99.25%。
　　蜈蚣：《别录》云：“疗心腹寒热结聚，堕胎，去恶血。”据临床实践验证，蜈蚣是一味比较有效而安全的杀胚药，但其机理尚未作深入的研究。四川医学院附属医院主张患者服用第一次中药煎剂就加入蜈蚣，一直到妊娠试验阴性为止。据报道[91]，他们收治的病例中很少有胚胎持续存活者，这是否与早期杀胚药蜈蚣有关，值得进一步研究。嘉兴市妇女保健院宫外孕科研组[92]，使用蜈蚣研粉吞服加炒阿胶，炒黄柏，党参，炒白术，乌药（除蜈蚣外，未加任何杀胚药）等中药煎服，治疗30余例，成功率达85％，有效率89％。
　　紫草：功擅凉血活血，《本草纲目》记载其可“活血凉血，利大肠”。现代研究认为紫草含有乙酰紫草醌、紫草醌等。有一定的抑制滋养细胞生长和分化的作用。李媛[93]用大剂量紫草配伍宫外孕Ⅱ号方治疗异位妊娠30例，总有效率96％。动物实验示紫草单味水煎剂喂养的大白鼠，子宫内膜呈退行性变，孕囊呈明显出血及大片坏死变性，隐见蜕膜样内膜。说明紫草具有影响滋养层细胞使孕囊变性坏死的作用。
（2）胎元阻络证与正虚血瘀证辨证用药分析
①胎元阻络证：在宫外孕Ⅰ号方中加田七、紫草、天花粉、蜈蚣。其中，宫外孕Ⅰ号方活血化瘀，配合田七化瘀止血定痛，紫草、天花粉、蜈蚣可加强宫外孕Ⅰ号方的杀胚作用。诸药合用不仅杀胚作用强，又具有活血化瘀行气止痛作用，可促进包块吸收，预防输卵管破裂出血之功。
②已破损期正虚血瘀型：在宫外孕Ⅰ号方中加党参、黄芪、鸡血藤、田七、蜈蚣、紫草、天花粉。其中宫外孕Ⅰ号方活血化瘀，鸡血藤与田七合用补血活血不伤正，鸡血藤又具有通络作有，可使输卵管气血通畅，田七，活血止血，止血不留瘀，袪瘀不伤正。党参、黄芪为补气之要药，气能摄血，急固无形之气可有效止血，并预防再次出血。同时，紫草天花粉、蜈蚣加强杀胚作用。诸药合用既可活血化瘀杀胚，又益气止血养血，祛瘀而不伤正。
另外本研究所用的散结镇痛胶囊、丹参注射液等中成药的作用及临床应用已于文献综述中探讨过，在此不作赘述。
2、药物治疗输卵管妊娠的疗效分析。
　　本研究选择2006-2009年应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中适合药物治疗的病例作为研究对象，通过统计发现，使用该方案辨病辨证论治输卵管妊娠的总有效率为81.48%。同时，研究者分别统计了同一治疗方案在不同年份中使用的有效率，发现有效率无任何差别，又统计了在同一年份中四种治疗方案的有效率，发现有效率也无任何差别。因此，可以认为，导师研究制定的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”对于药物治疗输卵管妊娠具有良好的稳定性，连续4年的使用中不存在疗效过高或过低等情况。而且，各治疗方案的疗效确定是有效的，平衡的，不存在组间疗效率差别过大的现象。 由此可以推断“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中药物治疗部分的疗效是可靠的，本部分方案的制定是合理的。
3、影响药物治疗输卵管妊娠的相关临床病史因素浅析。
3.1 研究者以所有药物治疗的输卵管妊娠病例以及胎元阻络证及正虚血瘀证的病例作为研究对象，以临床疗效作为因变量，采用多因素Logistic回归的方法，判断药物治疗输卵管妊娠时，病例各相关临床病史资料与疗效之间的相关性。当以总体输卵管妊娠的病例作观察对象时发现自然流产史与盆腔炎史是影响药物治疗成功率的危险因素，而不孕症史为药物保守治成功率的保护因素。对于胎元阻络证的病例，异位妊娠病史与盆腔炎史是影响药物治疗成功率的危险因素，而不孕症史为影响药物治疗成功率的保护性因素。对于正虚血瘀证，盆腔炎是影响药物治疗成功率的危险因素，盆腔手术史为影响药物治成功率的保护因素。
　　大量研究表明输卵管妊娠的发生与雌二醇（E2）、孕酮（P）、细胞因子如辅助性T淋巴细胞（Th），白介素（IL），血管内皮生长因子（VEGF），白血病抑制因子（LIF），肿瘤坏死因子（TNF-α）等异常变化有密切关系[94]，与炎症所导致的输卵管局部微环境改变有密切关系，而当患者出现自然流产或盆腔炎时，通常也存在激素、细胞因子，盆腔内微环境的异常。因此，我们可以推测，当输卵管妊娠的患者存在自然流产史，异位妊娠史，盆腔炎史时，上述致病相关因素的异常程度会加重，因此，导致治疗难度增加。故其为输卵管妊娠疗效的危险因素。
　　在本研究中，不孕症、盆腔手术史为影响输卵管妊娠治疗成功率的保护因素，这种现象可能与不孕症的女性大多有药物治疗史，或盆腔手术（如腹腔镜等）史，因此，对于其患者整体的免疫内分泌水平及盆腔微环境有一定的改善，对于各类细胞因子的异常状态也有不同程度的调整作用。同时，由于不孕症患者对于生育能力的高度关注，故在药物治疗时呈积极状态，具有高配合度与依从性，这一现象与不孕症为药物治疗异位妊娠的保护性因素也可能有一定关系。在本研究收集的病例中，我们发现一般接受盆腔手术的女性，大部分都会在术中行盆腔粘连松解术，因此，我们可以推测，盆腔手术史为输卵管妊娠正虚血瘀型的保护性因素可能与盆腔粘连松解术后减轻了盆腔炎的程度，改善了盆腔微环境有关。
　　自然流产、盆腔炎、不孕症以及输卵管妊娠等为妇科常见病、疑难病。几种疾病常常兼而见之，互相影响，互为因果，并且在致病机制与病理改变方面，如形态学、免疫内分泌、细胞因子水平等互有影响与交叉，从而使病人的病情表现更加复杂，
　　因此，无论是自流流产、盆腔炎等作为输卵管妊娠的危因素，还是不孕症和盆腔手术史等作为输卵管妊娠的保护性因素，其原因也一定是多方面，多层次的，故而，有待于在今后的研究中进一步明确。
第二节  药物治疗输卵管妊娠的血清β-HCG变化研究
一、研究内容和目的
　　对2006.1至2009.12月的诊断为输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后,对证属胎元阻络及正虚血瘀适合行药物治疗的病人进行分组治疗，在治疗过程中监测病人血清β-HCG的变化，并分析药物治疗成功的病人的血清β-HCG变化情况，描记曲线，通过对曲线形态及各描记时间点血清β-HCG变化趋势的分析，初步了解药物治疗输卵管妊娠时对血清β-HCG的影响情况，为临床更好掌握药物治疗输卵管妊娠中的患者病情变化提供一定的参考。
二、研究对象
1、病例来源
2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的住院病人。
2、病例选择
（1）输卵管妊娠诊断标准（见前）。
（2）输卵管妊娠辨病分期辨证分型标准（见前）
（3）病例选择标准：
　　根据输卵管妊娠辨病分期和辨证分型标准对纳入的输卵管妊娠病人进行辨病分期和辨证分型，并根据“输卵管妊娠病情影响因子积分法”对纳入病例进行评分，根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”表确定各组治疗方法，选择采用药物治疗方案且治疗成功的证属胎元阻络型和正虚血瘀型的病例进行血清β-HCG描绘与分析。
三、研究方法
　　对纳入研究的病例的血清β-HCG的值（单位为IU/L）进行记录，对比各药物治疗组在不同描记时间点上β-HCG的变化情况，并根据其各记录时点数值变化及下降百分比变化描绘变化曲线。同时，比较各组β-HCG下降超过50%和超过90%需要的时间，对于各组中曲线的基本形态进行分析。.
　　时间点的确定：选择观察对象治疗前血清β-HCG值作为首次β-HCG值，记为第1时间点，之后在治疗的第2-3天、4-5天、6-7天、8-9天、10-11天、12-13天、14-15天及16天以后别分为第2、3、4、5、6、7、8、9时间点。分别描记各时间点上血清β-HCG的值及下降百分比。
四、结果与分析
（一）不同治疗组不同时间点血清β-HCG含量及下降百分比比较
1、不同组别不同时间点的β-HCG含量总体比较
对不同组别不同时间点的血清β-HCG含量进行多因素的方差分析，比较β-HCG含量的变化，得到组别以及时间点都存在差异（P≤0.05），说明不同组别的血清β-HCG含量不同，不同时间点的β-HCG的含量不同。

2、不同组别不同时间点的β-HCG下降百分比总体比较
　　对不同组别不同时间点的血清β-HCG下降百分比进行多因素的方差分析，比较β-HCG下降百分比的变化，得到各组之间血清β-HCG下降百分比无显著性差异（P＞0.05，但各时间点都存在差异（P≤0.05），说明不同组别的血清β-HCG下降百分比大致相同，但在不同时间点的β-HCG下降百分比存在差异。

（二）各治疗组血清β-HCG具体变化情况
1、胎元阻络中药治疗组血清β-HCG变化情况
（1）胎元阻络中药治疗组β-HCG含量（IU/L）比较及曲线变化
使用方差分析(ANOVA)比较胎元阻络中药治疗组不同时间点之间的血清β-HCG含量有无差别，得到F=2.24，P=0.024<0.05，有统计学意义，可以认为不同时间点之间的hcg含量是不同的。两两比较时发现相邻时间点的血清β-hcg含量变化无显著性差异（p＞0.05），说明在整体治疗过程中，血清β-hcg含量变化较平稳，无明显波动。< p="">

根据血清β-HCG含量变化描绘曲线图如下：

（2）胎元阻络中药治疗组不同时间点之间的β-HCG下降百分比比较
　　使用方差分析(ANOVA)比较胎元阻络中药治疗组不同时间点之间的β-HCG下降百分比有无差别，得到F=4.73，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同时间点之间的β-hcg下降百分比是不同的。两两比较时发现相邻时间点的血清β-hcg下降百分比无显著性差异（p＞0.05），说明在整体治疗过程中，血清β-hcg下降较平稳，无明显波动。< p="">

根据血清β-HCG下降百分比描绘曲线图如下：

2、胎元阻络中西治疗组血清β-HCG变化情况

（1）胎元阻络中西治疗组β-HCG含量比较及曲线变化

使用方差分析(ANOVA)比较胎元阻络中西治疗组不同时间点之间的HCG含量有无差别，得到F=1.17，P=0.316>0.05，没有统计学意义，可以认为不同时间点之间的β-HCG含量无显著性差异。此结果可能是由于本组各病例的血清β-HCG离散度较大造成。

根据血清β-HCG含量变化描绘曲线图如下：

（2）胎元阻络中西治疗组不同时间点之间的β-HCG下降百分比比较
　　使用方差分析(ANOVA)比较胎元阻络中西治疗组不同时间点之间的血清β-HCG下降百分比有无差别，得到F=4.66，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同时间点之间的血清β-hcg下降百分比是不同的。两两比较时发现，在第4-5时间点血清β-hcg下降百分比差异性较大（p<0.05），说明在第4-5时间点时，血清β-hcg呈加速下降趋势。< p="">

根据血清β-HCG下降百分比描绘曲线图如下：

3、正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG变化情况
（1）正虚血瘀中药治疗组β-HCG含量比较及曲线变化
　　使用方差分析(ANOVA)比较正虚血瘀中药治疗组不同时间点之间的β-HCG含量有无差别，得到F=1.60，P=0.126>0.05，没有统计学意义，可以认为不同组别之间的HCG含量是相同的。此结果可能是由于本组各病例的血清β-HCG离散度较大造成。

根据血清β-HCG下降百分比描绘曲线图如下：

4、正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG变化情况
（1）正虚血瘀中西治疗组β-HCG含量比较及曲线变化
　　使用方差分析(ANOVA)比较正虚血瘀中西治疗组不同时间点之间的β-HCG含量有无差别，得到F=4.45，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同时间点之间的血清β-hcg含量是不同的，呈渐降趋势。两两比较时发现相邻时间点的血清β-hcg含量变化无显著性差异（p＞0.05）。从血清β-hcg含量变化在整体治疗过程中变化较均匀。< p="">

根据血清β-HCG含量变化描绘曲线图如下：

根据血清β-HCG下降百分比描绘曲线图如下：

（三）不同治疗组血清β-HCG下降超过50%、90%及各组曲线类型比较
　　将各治疗组用组1、2、3、4表示：其中，组1为胎元阻络中药治疗组；组2为胎元阻络中西治疗组；组3为正虚血瘀中药治疗组；组4为正虚血瘀中西治疗组。
1、不同组别之间的血清β-HCG下降超过50%的天数比较
　　使用方差分析(ANOVA)比较不同组别之间的血清β-HCG下降超过50%天数有无差别，得到F=4.22，P=0.007<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的hcg下降超过50%天数是不同的。通过各组两两比较结果可以知道：p<0.05对应的组别在下降需要的天数上都有差别。组1与组2、组4在天数上有区别，即胎元阻络中药治疗组下降超过50%的天数要少于胎元阻络中西医治疗组与正虚血瘀中西医治疗组。< p="">

2、不同组别之间的血清β-HCG下降超过90%的天数比较
　　用方差分析(ANOVA)比较不同组别之间的血清β-HCG下降超过90%天数有无差别，得到F=3.81=0.012<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的hcg下降超过90%天数是不同的。通过各组两两比较结果可以知道：p<0.05对应的组别在下降需要的天数上都有差别。组1与组2、组4，组3与组4在天数上有区别。即胎元阻络中药治疗组下降超过90%的天数要少于胎元阻络中西医治疗组与正虚血瘀中西医治疗组。正虚血瘀中药治疗组下降90%的天数要少于正虚血瘀中西医治疗组< p="">

3、不同治疗组之间的血清β-HCG曲线大致形态的比较
　　根据血清β-HCG曲线首次测量值与其他各时点测量值的大小不同，大致将血清β-HCG曲线分为峰形与梯形两种，峰形指在其他时点测量值有超过首次测量值，既在药物治疗过程中，血清β-HCG会出现上升趋势，超过治疗开始时数值，梯形指在其他各时间点血清β-HCG值均低于首次测量值，即认为治疗过程中血清β-HCG总体呈逐渐下降趋势。
　　经统计,各组血清β-HCG曲线形态类型存在不同，P=0.0081<0.05，经两两比较发现，胎元阻络中西治疗组与胎元阻络中药治疗组、正虚血瘀中药治疗组曲线形态有区别，胎元阻络中西治疗组的呈峰形的曲线数明显多于胎元阻络中药治疗组与正虚血瘀中药治疗组。< p="">

五、讨论
1、血清β-HCG的浓度对于异位妊娠的意义。
人绒毛膜促性腺激素（HCG）是受精卵着床后，由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白。它是由α和β二聚体的糖蛋白组成，是妊娠的特异生化标志。但α-亚单位为垂体前叶激素所共有，与LH、FSH有同源性。β-亚单位是HCG所特异的，为避免与其他激素发生交叉反应，临床上常检测β-HCG浓度。受精后第6日受精卵滋养细胞层形成时开始产生HCG，约1日后能检测到血β-HCG。血β-HCG的高低反映了滋养细胞的活跃程度，在孕早期血β-HCG的分泌量增加很快，1.7～2天即可增加l倍，在排卵后14日约达100U/L，妊娠8-10周达峰值（50～100kU/L），持续约10日迅速下降，在妊娠中期和晚期，仅为峰值的10%（10～20kU/L）[95]。在异位妊娠中，由于输卵管管壁薄且缺乏黏膜下组织，又不能形成完整的蜕膜，致蜕膜形成不良，故血清β-HCG合成减少，血β-HCG增倍的时间较正常早孕时间为长，可达3～8天[96]。目前β-HCG浓度的动态变化常常被做为输卵管妊娠治疗中的主要观测指标。
　　许剑利等[97]把保守治疗异位妊娠首次用药后血清β-HCG的变化规律归纳为 4型：上升型、稳定型、缓降型和速降型四种类型。并结合β-HCG的变化类型调整临床治疗方案。周荣向[98]等人认为用药后血清β-HCG浓度变化幅度，可指导异位妊娠药物保守治疗用药方案的选择；而β—HCG水平上升幅度越大，则异位妊娠胚胎的活性就越大，药物治疗的成功率就相应降低；48h内β-HCG升高60％以上或使用MTX治疗后β-HCG继续升高，则异位妊娠破裂的可能性较大。杨敬一、孟军等[99]将用药后血清β-HCG的变化曲线分为峰型曲线与下降型曲线，并发现，峰型曲线组的血清β-HCG下降至正常时间较长应加强用药剂量与频次。陈建明[100]研究发现，药物治疗效果与初始血清β-HCG与隔日血β-HCG浓度的比较有关，可根据隔日血β-HCG与初始血β-HCG浓度比较来预测米非司酮治疗EP的疗效。
　　上述关于血清β-HCG浓度变化的研究基本上都是针对西药MTX或米非司酮治疗输卵管妊娠所做，现暂未发现有关于中药或中西医结合治疗输卵管妊娠的血清β-HCG变化曲线等方面的研究。导师所创制的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”在临床应用已有4-5年，临床疗效较好，其中，药物治疗部分的总体有效率为82.39%，但在治疗过程中，我们发现胎元阻络及正虚血瘀中药或中西医结合治疗方案中患者由于血清β-HCG的变化存在差异，下降时间及曲线变化各有不同，因此，本研究以胎元阻络及正虚血瘀使用中药或中西医结合治疗方案取得成功的患者为对象，从血清β-HCG曲线形态、下降趋势、下降超过50%与90%所需要的时间等方面进行统计，以期能够初步分析在治疗过程中患者血清β-HCG的变化情况，使临床医务人员在应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中药物治疗输卵管妊娠时可以“心中有数”，有利于其更好的执行“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”，以取得更好的临床疗效。
2、研究结果分析。
　　本研究将采用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中的药物治疗输卵管妊娠并取得成功的患者作为研究对象。分别为胎元阻络中药治疗组、胎元阻络中西治疗组、正虚血瘀中药治疗组、正虚血瘀中西治疗组。选择观察对象治疗前血清β-HCG值作为首次β-HCG，记为第1时间点，之后的第2-3天、4-5天、6-7天、8-9天、10-11天、12-13天、14-15天及16天以后别分为第2、3、4、5、6、7、8、9时间点。分别描记各时间点上β-HCG的值。
（1）各组血清β-HCG各时间点数值及下降百分比变化趋势分析。
① 胎元阻络中药治疗组血清β-HCG曲线情况：本组血清β-HCG数值曲线下降较平稳，在各相邻时间点上无明显差异，虽偶有波动，但总体较平稳，在所有病例中，梯形渐降曲线占87.7%，血清β-HCG下降百分比曲线也呈现梯形渐降曲线形态，其中下降超过50%时间为6.25+3.69天，下降超过90%时间为11.29+6.11天。
② 胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线情况：本组血清β-HCG数值曲线波动变化较大，其中峰形曲线病例数较多，占总数的31.82%，明显多于胎元阻络及正虚血瘀中药治疗组，数值总体曲线呈峰形。在血清β-HCG下降百分率时间点比较中发现在4-5时间点即在开始治疗后第6-9天曲线变化较大，两点间下降百分率有统计学意义。这可能与本组病例血清β-HCG总体水平较高有关，同时也可能由于治疗过程中滋养细胞一部分坏死而释放β-HCG 导致血清β-HCG一过性增高后，再随着治疗的进行而明显下降。本组血清β-HCG下降超过50%时间为8.39+4.52天，下降超过90%时间为14.53+6.51天。由于本组治疗曲线变化较大，在临床实际监测中医务人员常会因血清β-HCG下降不理想而放弃原有药物治疗方案而转手术治疗。结合本组研究可知，在治疗过程中血清β-HCG一定的数值波动是正常的，医务人员在开始治疗的一周以内，对于出现的血清β-HCG数值波动应仔细辨别分析，不可盲目认定药物治疗失败，而进行不必要的手术治疗。
③ 正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG曲线情况：本组曲线下降较平稳，在各相邻时间点上下降百分率无明显差异，曲线总体为梯形渐降形态，血清β-HCG下降超过50%时间为6.95+3.12天，下降超过90%时间为11.78+5.42天。
④ 正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG曲线情况：本组数值曲线有轻度波动，曲线总体呈梯形渐降形态，在两点间下降百分率统计中，发现在5-6时间点即治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速，可能与成功杀胚导致滋养细胞坏死有关，本组下降超过50%时间为9.55+5.37天，下降超过90%时间为16.64+7.34天。
（2）各治疗组血清β-HCG下降时间比较。
　　应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的各组血清β-HCG下降均较理想，其中由于病情不同，因此，各治疗组血清β-HCG下降需要的天数也不同，其中，胎元阻络中药治疗组病情影响因子总分最低，平均血清β-HCG水平也较低，因此，总体治疗时间也较短，血清β-HCG下降超过50%时间为6.25+3.69天，下降超过90%时间为11.29+6.11天，而正虚血瘀中西治疗组因为病情影响因子总分较高，而且血清β-HCG水平较高，所以，总体治疗时间也较长，血清β-HCG下降超过50%时间为9.55+5.37天，下降超过90%时间为16.64+7.34天。各证型不同治疗方案比较中，中药治疗组的血清β-HCG下降时间明显快于中西治疗组，其中胎元阻络中药治疗组无论下降超过50%的时间还是下降超过90%的时间均少于胎元阻络中西治疗组，而正虚血瘀中药治疗组在血清β-HCG下降超过90%的时间上短于正虚血瘀中西治疗组。在不同证型间比较时发现胎元阻络中药治疗组无论下降超过50%的时间还是下降超过90%的时间均少于正虚血瘀中西治疗组，而胎元阻络中西治疗组与正虚血瘀中西治疗组的血清β-HCG下降时间无明显差异，这可能与两组病情均较复杂，血清β-HCG水平较高有关。
 
第三节  输卵管妊娠术中情况对比分析
一、研究内容和目的
　　对2006.1至2009.12月的输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后，根“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”选择需进行手术治疗的病人，以及适合药物治疗但患者要求手术治疗作为观察对象，通过对比各组病例在手术中盆腔出血量、病灶部位包块最大径、病灶发生部位、病变输卵管有无破裂及活动性出血等情况，对“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中手术治疗的病例选择标准进行过一步的分析与评价。
二、研究对象
1、病例来源
2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的住院病人。
2、病例选择
（1）异位妊娠诊断标准同前。输卵管妊娠辨病辨证标准同前。
（2）病例选择标准：
　　根据输卵管妊娠辨病分期和辨证分型标准对纳入的输卵管妊娠病人进行辨病分期和辨证分型，并根据“输卵管妊娠病情影响因子积分法”对纳入病例进行评分，根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”确定适合的治疗方法，选择符合手术治疗的证属胎元阻络型、正虚血瘀型和气血亏脱型的病例为观察对象。同时，收集适合药物治疗但患者要求手术治疗证属胎元阻络与正虚血瘀型的病例与符合手术治疗的病例进行对照观察。
三、研究方法
1、将符合病例选择标准的病例归于各治疗组，共7组，分别为：
组1-气血亏脱证需手术治疗
组2-胎元阻络证需手术治疗
组3-正虚血瘀证需手术治疗
组4-胎元阻络证适合中药治疗却手术治疗
组5-正虚血瘀证适合中药治疗却手术治疗
组6-胎元阻络证适合中西医治疗却手术治疗
组7-正虚血瘀证适合中西医治疗却手术。
2、收集观察病例术中所见情况，即盆腔内出血量、病灶部位包块最大径、病灶发生部位、输卵管有无破裂、有无活动性出血等。对于各组的临床资料进行统计与分析
3、统计分析方法：
（1）对于计量资料，使用方差分析(ANOVA)比较不同组别的各项指标之间的差别，如果结果显示有统计学意义，则使用LSD方法对各组进行两两比较。
（2）对于分类资料，使用Χ2检验比较不同组别的各项指标之间发生率的差别。
四、结果与分析
1、不同组别之间盆腔出血量的比较
　　收集到术中有出血量描述的病例共487例，其中组1为196例，组2为16例，组3为60例，组4为41例，组5为56例，组6为88例，组7为30例。分别统计各组的盆腔出血量（ml）。使用方差分析(ANOVA)比较不同组别之间的出血量有无差别，得到F=145.88，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的出血量是不同的。经过两两比较结果可知：p<0.05对应的组别都有差别。根据差值，可得出组1的盆腔出血量是最多的，大于其它组，组3与组4、组5在盆腔内出血量上也有差异。< p="">

2、不同组别之间病灶部位包块最大径的比较
　　共收集到术中有对病灶部位包块最大径进行描述的病例413例，其中组1为141例，组2为16例，组3为56例，组4为38例，组5为51例，组6为83例，组7为28例。分别统计各组的病灶部位包块最大径（cm）。使用方差分析(ANOVA)比较不同组别之间的手术包块最大径有无差别，得到F=7.02，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的手术包块最大径是不同的。根据两两比较结果：p<0.05对应的组别都有差别。根据差值可知，组2包块最大径最大，大于组1、4、5、6、7，组3与组4、5、6，组5与组7之间病灶部分包块大小也存在差异。< p="">

3、不同组别之间病灶发生部位的比较
　　收集到术中有对病灶发生部位进行描述的病例共476例，其中明确为输卵管峡部妊娠者为95例，明确为输卵管壶腹部妊娠者为335例，为输卵管间质部及输卵管伞部妊娠者共46例。使用Χ2检验比较不同组别之间的手术部位分布情况有无差别，得到F=49.87，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的病灶发生部位的分布是不同的。根据两两比较结果可知：组1峡部妊娠的发生率多于组3、4、5、6、7。同时，组2峡部妊娠发生率也较高，但因总体病例数较少，与其他各组在统计上暂无差别。< p="">

4、不同组别之间输卵管有无破裂的比较
　　收集到术中有对病变输卵管有无破裂进行描述的病例共487例，其中312例未见破裂，占64%，175例见破裂，占36%。使用Χ2检验比较不同组别之间的病变输卵管破裂发生率有无差别，得到F=170.09，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的输卵管破裂存在率是不同的。根据两两比较结果可知：组1输卵管破裂的数量明显多于其他各组。组3输卵管破裂的数量明显多于组4、5、6、7。在各组中，组4存在破裂的百分率最小，仅为2.44%。< p="">

5、不同组别之间术中有无活动性出血的比较
　　收集到术中有对病变输卵管有无活动性出血进行描述的病例共485例，其中220例无活动性出血，占45.36%，265例见活动性出血，见54.64%。使用Χ2检验比较不同组别之间的手术中见有无活动性出血有无差别，得到F=185.87，P=0.000<0.05，有统计学意义，可以认为不同组别之间的病变输卵管活动性出血的发生率是不同的。根据两两比较结果可知：组1病变输卵管处见活动性出血的数量明显多于其他各组。组3输卵管处见活动性出血的数量多于除组1之外的其他各组。证明组1、3病情较危急，随时存在失血过多甚至休克死亡的危险。< p="">

五、讨论
1、输卵管妊娠的临床治疗分为手术治疗和药物治疗两大类。其中手术治疗作为主要治疗手段被广泛的应用于临床。但手术治疗不可避免的增加了局部创伤，可能造成盆腔粘连，从而使宫内孕率降低，异位妊娠复发率及不孕症发病率升高。有研究表明单侧输卵管切除术术后2年内宫内孕率只有57％[2]。近年来，随着输卵管妊娠诊断水平与治疗手段的不断提高，采用非手术疗法治疗早期异位妊娠已越来越多的应用于临床，并且被广大患者所接受。同时，药物治疗输卵管妊娠的总花费要少于手术治疗的病人，因此，采用药物治疗输卵管妊娠既能减轻病人痛苦，又能节省临床医疗开销，节约社会资源。因为输卵管妊娠病情的特殊性，药物治疗存在一定风险，对于输卵管妊娠治疗方案时机的选择仍是临床需要面对的难题，存在过急手术或盲目药物治疗的倾向。导师结合多年临床经验创建“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”，应用于临床多年，作为输卵管妊娠治疗的指南与参考，效果较好。
　　本研究主要针对输卵管妊娠采用手术治疗的病例进行研究，通过收集2006-2009年间输卵管妊娠经过辨病分期辨证分型后需要手术治疗的以及适合药物治疗却因患者要求而手术治疗的病例，从盆腔内出血量，病灶部位包块大小，病灶发生的部位，病变输卵管是否存在破裂，术中是否发现活动性出血等几方面进行观察，并进行统计分析，通过比较，探讨“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中对于输卵管妊娠各证型需手术治疗的建议的合理性。
2、各观察指标的结果总结
（1）各组盆腔内出血量的比较
　　在本次研究中，输卵管妊娠气血亏脱证的盆腔内出血量明显要多于其他组，有统计学意义。正虚血瘀证需手术治疗的病例与胎元阻络证适合药物治疗却手术治疗的病例比较，盆腔内出血量有差异。这说明，气血亏脱与正虚血瘀需手术治疗的病例病情较重，进行手术治疗是合理的。在本研究中胎元阻络证需手术治疗的病例的盆腔内出血量也较多，正虚血瘀证需手术治疗的病例在出血量上无明显差异。而胎元阻络需药物治疗的病例与正虚血瘀需药物治疗的病例在盆腔内出血量也没有明显差异。在临床上，从诊断输卵管妊娠到确定治疗方案常需要一定的时间，而且大部分医务人员对于胎元阻络证的病人关心度不够，常认为当病人未见明显下腹痛疼或超声检查无明显盆腔内出血，病人的病情相对较稳定，可以“慢慢来”。但本次研究表明，胎元阻络的病人的病情较复杂，发展变化较快，有可能在短时间内发展成为正虚血瘀型甚至气血亏脱型，因此，提示我们在临床治疗胎元阻络证时，无论采用何种治疗方案，都应进行积极治疗，密切监控病人的病情。
（2）病灶部位包块大小的比较。
　　本次研究中气血亏脱证型在需要手术治疗的三组病例中是最小，这可能与在输卵管妊娠发生破裂或流产的过程中，妊娠组织物已发生剥离有关。胎元阻络证需手术治疗病例的包块是各组中最大，与适合药物治疗的各组有明显差别，证明其病情较各适合药物治疗组严重。正虚血瘀证需手术治疗的病例在包块最大径上也大于适合药物治疗的胎元阻络型与适合中药治疗的正虚血瘀型的病例，同正虚血瘀证适合中西医治疗差别不大，证明正虚血瘀病例的病情危险度较胎元阻络适合药物治疗二组及正虚血瘀中药治疗组高。另外，我们发现在正虚血虚药物治疗的两组中，需中西医治疗的病例包块的最大径大于单纯中药治疗的病例，因此可认为这部分的治疗方案的制定是合理的。
（3）病灶发生部位的比较
　　本次研究中气血亏脱证发生在输卵管峡部的妊娠明显多于除胎元阻络证需手术治疗组外的其他各组，这说明气血亏脱证的发生与妊娠部位是有关的。另外，本次研究中胎元阻络证需手术治疗的病例发生在输卵管峡部的妊娠也较多，占自身的四分之一，虽然在统计学上未能发现其与其他各组的区别，但这可能与该组的总体病例数较少有关（仅16例）。因此，我们认为，对于胎元阻络需手术治疗的病例，峡部妊娠率较高，加之前面得出胎元阻络需手术治疗的病例包块一般较大，故其发生破裂的危险性很高。故在“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中认为其需要手术治疗是合理的。
（4）病变输卵管是否存在破裂与术中见活动性出血的比较
　　病变输卵管存在破裂与存在活动性出血是病情进行性进展的重要原因，如不及时纠正，可引起病人失血性休克甚至死亡，故常常需要及时手术治疗，以避免潜在的危险。在本次研究中，气血亏脱证在病变输卵管破裂与活动性出血的统计中均高于其他各组，可认为此证的危险性十分高，及时进行手术治疗是十分必要的。而手术组正虚血瘀型在破裂方面多于适合药物治疗的各组，在活动性出血方面也多于除气血亏脱外的其他各组。因此，我们认为正虚血瘀证需手术治疗的病例的病情十分不稳定，及时进行手术也是十分必要的。
　　综上所述，气血亏脱证为异位妊娠破损后，急性大出血时，气随血脱、阴阳离绝的一种证候，在本次研究中，此证无论在盆腔内出血量，峡部妊娠的比例，输卵管破裂和活动性出血的例数上均较高，这说明此证型病情严重，如不及时救治将十分危险，因此需要紧急手术治疗。正虚血瘀证需手术治疗的病例在盆腔内出血量、病灶部位包块最大径较大，术中破裂与活动性例数较多，说明此证型病情亦十分严重，需紧急手术。在胎元阻络证需手术治疗的病例中，其包块较大，且发生于输卵管峡部的例数较多，而且我们发现胎元阻络的病例尤其是需要手术组的病情发展变化很快，处于十分不稳定的状态之中，容易在短时间之内发生破裂出血，因此，对于此类病人及时采用手术治疗也是必要的。
　　所以，我们认为“输卵管妊娠中西医结合治疗方案” 中制定的需要手术部分的条件是合理的，能够为输卵管妊娠何时采用手术治疗提供指南与参考，避免治疗方案选择的盲目性，具有较高的临床应用价值。

结  语

一、结论
　　本研究在充分复习古代医学专著与现代研究文献的基础上，在前期对于输卵管妊娠疾病的深入研究（包括718例回顾性研究，150例前瞻性研究及706例回顾性评价）而总结出的“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”的基础上，通过对2006年1月至2009年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院的输卵管妊娠病例进行诊断与治疗等方面的观察，通过统计学方法分析处理，就输卵管妊娠的早期诊断与中西医治疗方案的应用情况得出以下结论：
1、通过采集345名入院诊断属于未明位置妊娠的早期妊娠病例入院时临床资料，结合该病例的“确定诊断”，采用贝叶斯逐步判别分析的统计方法筛选出对于诊断判别有效的变量，确定判别函数的系数及常数，最终建立贝叶斯判别函数方程：

　　采用自身验证与交互验证法进行评价，自身验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达98.08%，异位妊娠的判别正确率达93.12%；总的判别正确率达95.6%。交互验证考核结果显示：先兆流产的判别正确率达97.44%，异位妊娠的判别正确率达90.48%；总的判别正确率达93.96%。说明建立的判别方程对于判别展位妊娠与先兆流产效果较好。
2、通过对2006.1-2009.12四年间应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”治疗的输卵管妊娠病例中属于药物治疗的部分（共297例）进行有效率的总结与对比，发现该方案药物治疗部分的总有效率为81.48%。并且该方案无论在总体疗效方面还是在各分组疗效方面都具有良好的稳定性与均衡性，临床应用本方案四年期间内，各年间各治疗组的组内比较及组间有效率比较均无统计学差异。证明“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中属于药物治疗部分的方案制定是合理有效的。
3、针对2006.1-2009.12四年间应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”治疗的输卵管妊娠病例中属于药物治疗的部分（共297例），以疗效作为因变量，以临床相关病史资料作自变量，通过多因素logistic回归方程筛查对疗效有明显影响意义的临床病史因素，结果发现，以全部输卵管妊娠病例为总体时，自然流产史，盆腔炎史为疗效的危险因素，不孕史为疗效的保护因素。以胎元阻络病例为总体时发现异位妊娠史及盆腔炎史为其疗效的危险因素，而不孕史是其疗效的保护性因素。以正虚血瘀病例为总体时发现盆腔炎史为其疗效的危险因素，而盆腔手术史为其疗效的保护性因素。
4、通过对2006.1-2009.12间应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”治疗的输卵管妊娠病例中属于药物治疗的部分并且取得成功的病例（共229例）的血清β-HCG的变化情况进行研究，并描绘治疗期间各治疗组的血清β-HCG的曲线，比较曲线类型，观察各组血清β-HCG下降超过50%及超过90%所需的时间。结果如下：
①胎元阻络中药治疗组血清β-HCG曲线情况：本组血清β-HCG数值曲线下降较平稳，在各相邻时间点上无明显差异，虽偶有波动，但总体较平稳，在所有例中，梯形渐降曲线占87.7%，血清β-HCG下降百分比曲线也呈现梯形渐降曲线形态，其中下降超过50%时间为6.25+3.69天，下降超过90%时间为11.29+6.11天。
②胎元阻络中西治疗组血清β-HCG曲线情况：本组血清β-HCG数值曲线波动变化较大，其中峰形曲线病例数较多，占总数的31.82%，明显多于胎元阻络及正虚血瘀中药治疗组，数值总体曲线呈峰形。在血清β-HCG下降百分率时间点比较中发现在4-5时间点即在治疗6-9天曲线变化较大，两点间下降百分率有统计学意义。本组血清β-HCG下降超过50%时间为8.39+4.52天，下降超过90%时间为14.53+6.51天。
③正虚血瘀中药治疗组血清β-HCG曲线情况：本组曲线下降较平稳，在各相邻时间点上下降百分率无明显差异，曲线总体为梯形渐降形态，血清β-HCG下降超过50%时间为6.95+3.12天，下降超过90%时间为11.78+5.42天。
④正虚血瘀中西治疗组血清β-HCG曲线情况：本组数值曲线有轻度波动，曲线总体呈梯形渐降形态，在两点间下降百分率统计中，发现在5-6时间点即治疗8-11天血清β-HCG下降明显加速。本组下降超过50%时间为9.55+5.37天，下降超过90%时间为16.64+7.34天。
　　各证型不同治疗方案比较中，中药治疗组的血清β-HCG下降时间明显快于中西治疗组，其中胎元阻络中药治疗组无论下降超过50%的时间还是下降超过90%的时间均少于胎元阻络中西治疗组，而正虚血瘀中药治疗组在血清β-HCG下降超过90%的时间上少于正虚血瘀中西治疗组。在不同证型间比较时发现胎元阻络中药治疗组无论下降超过50%的时间还是下降超过90%的时间均少于正虚血瘀中西治疗组，而胎元阻络中西治疗组与正虚血瘀中西治疗组的血清β-HCG下降时间无明显差异。
5、对2006.1至2009.12月的输卵管妊娠患者进行辨病分期、辨证分型和计算病情影响因子总积分后，根据“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”，选择需进行手术治疗的病人，以及适合药物保守治疗但患者要求手术治疗作为观察对象，对比各组的在手术中的情况，结果如下：气血亏脱证无论在盆腔内出血量，峡部妊娠所占的比例，输卵管破裂和活动性出血的例数上均较高，这说明此证型病情严重，如不及时救治将十分危险，因此需要紧急手术治疗。正虚血瘀证需手术治疗的病例在盆腔内出血量和病灶部位包块最大径较大、术中破裂与活动性出血例数较多，说明此证型病情亦十分严重，需紧急手术。在胎元阻络证需手术治疗的病例中，其包块较大，且发生于输卵管峡部的例数较多，有一部分病人在手术时已出现盆腔出血，说明胎元阻络的病例尤其是需要手术组的病情发展变化很快，处于十分不稳定的状态，如不急时治疗，容易在短时间之内发生破裂出血，因此，对于此类病人及时采用手术治疗也是必要的。上述研究证明 “输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中手术部分的制定是合理的，能够为输卵管妊娠何时采用手术治疗提供指南与参考，避免治疗方案选择的盲目性，具有较高的临床应用价值。
二、创新点
1、根据临床早期诊断异位妊娠的需要，以入院时可获取的病人临床资料为基础，为早期输卵管妊娠与早期先兆流产建立贝叶斯判别方程，达到早期鉴别两者的目的，为临床上早期开展针对性的治疗提供重要参考。
2、描绘输卵管妊娠胎元阻络与正虚血瘀两证型采用中药或中西医治疗成功后的病例的血清β-HCG的变化曲线，通过分析曲线形态及血清β-HCG下降的时间，了解中药及中西医治疗输卵管妊娠过程中血清β-HCG变化的情况，为临床更好执行“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”提供一定指导。
三、不足与展望
1、不足之处
（1）本研究所制定的输卵管妊娠判别方程是在参考文献及对本单位早期未明部位妊娠病例的回顾性研究的基础上提出的，尚需要临床进行前瞻性试验研究以进一步验证其有效性。
（2）本研究对于“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”中药物治疗的疗效评价主要是针对近期疗效进行的，其中主要包括临床症状消失，妇检及B超检查包块不增大，以及血、尿HCG转阴等情况，对于该治疗方案中药物治疗的远期疗效如输卵管复通率，再次受孕率与生产率等未进行进一步研究。
（3）本研究仅以就诊于广州中医药大学第一附属医院妇科的病人作为研究对象，研究结果可能受到病例所处地域环境及生活习惯的影响。
（4）在药物治疗各组中，正虚血瘀中西医治疗组的病例数偏少，这可能与该组病人病情较严重，病人及临床医务人员认为药物治疗存在的风险性较大，故不愿采用药物治疗有关。
（5）在描绘药物治疗各组血清β-HCG曲线时，因检测时间受临床各因素影响较大，且在治疗12天后，因治疗成功而自然退组的病例数较多，因此，可能会导致各时间点的病例数不均衡，有些时间点上的样本量过少，可能会给曲线绘制的结果带来一定影响。
2、展望
（1）输卵管妊娠临床研究所取得的成果目前正在普及推广中，越来越多的医疗单位已开始应用“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”来治疗输卵管妊娠，这为以后进行多中心研究打下了良好基础。随着多中心研究的不断开展，“输卵管妊娠中西医结合治疗方案”将会不断完善，规范化，进而成为行业治疗输卵管妊娠的重要指南。
（2）研究认为我们在治疗输卵管妊娠过程中采用化瘀消癥杀胚中药复方具有较好的杀胚效果,但目前其作用机理尚未明确，如其对输卵管绒毛蜕膜组织结构的影响；对输卵管妊娠滋养细胞凋亡及其相关基因Bcl-2的表达的影响；对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、基质金属蛋白酶(MMP)等表达的影响。因此，需进一步实验研究以明确中药复方治疗输卵妊娠的作用靶点及对整体的调节机制，从而为进一步提高临床疗效打下良好的基础。

参考文献　略