中医三联疗法对PCOS促排卵患者的临床疗效观察

【摘要】 

目的  探讨中医三联疗法在PCOS促排卵患者中的临床疗效 

方法  回顾性分析2017--6至2018-1于本中心接受促排卵的患者共290例，根据患者的用药方案分为A、B、C三组，比较各组患者的年龄、不孕年限、体重指数、基础窦卵数，GN天数，HCG日血LH，E2，P水平，排卵率及妊娠结局。 

结果  三组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础窦卵数，促排卵天数，HCG日血LH，E2，P水平等一般资料比较，除E2外余均无统计学差异（P>0.05）。对内膜厚度来说，C组即中医治疗组最厚，B组即来曲唑组次之，A组CC组最薄，其中， A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余比较无统计学差异。排卵率A组最高，C组次之，B组最低，其中，A组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），余无统计学差异。而最终的妊娠率C组最高，A组最低，A组与C组比较有统计学差异（P＜0.05），余各组比较均无统计学差异，但临床差异明显。

结论 中医三联疗法可以改善PCOS患者的促排卵结局，值得进一步研究推广使用

【关键词】  中医三联疗法    PCOS    妊娠结局

[Abstract] Objective To explore Chinese medicine physical therapy in the clinical curative effect of PCOS in promoting ovulation method in patients with 2014--6 were retrospectively analyzed to 2016-1 in the center for ovulation induction in patients with a total of 294 cases, according to the medication regimen in patients with A, B and C were divided into three groups, compared with age, infertility duration, body mass index, basis number of antral follicles, GN days, HCG, blood LH, E2, P level, ovulation rate and pregnancy outcome.Results three groups of patients age, infertility, body mass index, the number of basic sinus eggs, GN days, HCG days, LH, E2,, P levels and other general information, in addition to E2, there were no statistical difference (P>0.05). The intimal thickness, the thickness of the Chinese medicine treatment group, letrozole group, CC group was the most thin, among them, there was a significant difference between A group and C group (P < 0.05), I had no significant difference. The ovulation rate was highest in CC group, TCM treatment group and letrozole group is the lowest, the A group compared with B group, the difference was statistically significant (P < 0.05), but no statistical difference. The final pregnancy rate of traditional Chinese medicine treatment group was the highest, the lowest CC group, A group and C group was statistically significant difference (P < 0.05), compared with the remaining groups were not statistically significant difference, but the difference was significant.Conclusion physical therapy of traditional Chinese medicine can improve the outcome of ovulation induction in PCOS patients, and it is worth further research and promotion.

[Key words] Traditional Chinese medicine physical therapy PCOS pregnancy outcome

多囊卵巢综合征（poiycystic ovarian syndrome,PCOS）是一种最常见的妇科内分泌疾病，根据美国国立卫生院（National  Institutes of Health，NIH）共识会议最新指南[1]推荐，世界范围内PCOS的发病率为6%-10%，无排卵是其主要特征。目前西医采用克罗米芬、来曲唑、促性腺激素促排卵疗效确切，但仍有一定的不足及不良反应。2017--6至2018-1河北邢台不孕不育专科医院（河北邢台生殖与遗传专科医院）采用西医配合中医三联疗法促排卵取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1  研究对象

选择2017--6至2018-1河北邢台不孕不育专科医院（河北邢台生殖与遗传专科医院）进行促排卵的PCOS患者290例，年龄20—38岁，平均（25.17±4.32）岁；体重指数（BMI）22~32 kg/m2,平均（26.34±7.21）kg/m2；不孕年限1~12年，平均(6.33±3.12)年。各组年龄，不孕年限，体重指数无统计学差异。

诊断标准  鹿特丹诊断标准：①月经紊乱伴排卵功能紊乱；②实验室及临床症状提示雄激素过高症；③超声检查提示为多囊卵巢，并可于一侧或双侧卵巢见到12个以上卵泡，直径为2~9 mm左右，和（或）卵巢体积为10 mm3。以上3项具备2项即可明确诊断[2]。

     

排除标准  排除下丘脑-垂体功能减退、胰岛素抵抗、先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、雄激素增多症、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等其他内分泌疾病；

心、肝、肾等相关脏器的并发症。

1.2 研究方法

1.2.1  纳入标准

子宫形态正常，子宫输卵管造影证实至少一侧输卵管通畅；B超检查无子宫肌瘤或卵巢囊肿，男方精液常规检查基本正常或轻度少弱精症。

1.2.2  分组

所有患者均口服醋酸环丙孕酮 （浙江仙琚制药）纠正异常激素水平2-3个月，胰岛素抵抗和糖耐量试验异常者口服格华止（上海施贵宝 ）治疗2-3个月，待各项指标均正常后进入促排卵周期。

①A组：克罗米芬+尿促性素组 95例  克罗米芬 50-100 mg，每日1次口服，于月经周期第5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用尿促性素（丽珠集团 国药准字H10940097），75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。

②B组：来曲唑+尿促性素组 105例  来曲唑(恒瑞医药，国药准字;H31021107)   2.5 mg，每日1次口服，于月经周期第5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用HMG，75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。

③C组：来曲唑+尿促性素+中医治疗组 90例  LE  2.5 mg，每日1次口服，于月经周期第5 d开始服用，共用5天，复查B超已有优势卵泡，常规监测卵泡即可，若未见优势卵泡，则加用HMG，75IU 肌注，至根据卵泡生长速度、数目调整HMG用量，最大剂量150IU/ml。月经干净进行中医物理治疗辩证施治（针灸，蜡疗，艾灸），1次/日至HCG日。

各组在B超监测下，当主导卵泡≥18cm时，予以激素三项，根据结果选择合适的时机，予以HCG 1万单位，肌注，在卵泡长到1.5cm时，肌注HCG日，及卵泡排日分别安排患者同房。在注射HCG48小时后B超，证实排卵后，给予安琪坦  0.1 bid  pv。如B超提示≥14mm 的卵泡多于4个，或＞18mm的超过3个，建议放弃本周期，不再同房。促排20天卵巢无反应者终止治疗。

1.2.3  观察指标：观察各组的HCG日内膜厚度，Gn天数，HCG日血LH、E2、P水平，妊娠率。

1.2.4   疗效指标： 排卵后14天无月经来潮，血HCG高于2.7miu/ml为生化妊娠，排卵后28天阴道超声看到妊娠囊为临床妊娠。

1.2.5    统计方法 采用SPSS17.0软件进行统计数据处理, 计量资料用x ± s  表示, 组间率的比较采用χ2检验, 组间均数比较用 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

三组患者年龄、不孕年限、体重指数、基础窦卵数，GN天数，HCG日血LH，E2，P水平等一般资料比较，除E2外余均无统计学差异（P>0.05）（表1）。对内膜厚度来说，C组最厚，B组次之，A组最薄，其中， A组与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05），余比较无统计学差异。排卵率A组最高，C组次之，B组最低，其中，A组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），余无统计学差异。而最终的妊娠率c组最高，A组最低，A组与C组比较有统计学差异（P＜0.05），余各组比较均无统计学差异，但临床差异明显。

表1  三组间基本信息及一般资料比较

表2  治疗周期各项指标比较

3  讨 论

PCOS不孕症是一类代谢障碍和内分泌紊乱疾病，该病的发病机制目前尚不十分清楚，可能与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱以及遗传等因素有关 [3]。临床表现为雄激素分泌过多、LH升高、排卵功能减退等。目前，西医治疗以氯米芬(CC)、达英-35、二甲双胍为主，疗效尚可，但因其副作用明显，复发率高，临床难以推广。

氯米芬具有与乙烯雌酚类似的结构，可以与下丘脑细胞雌激素受体竞争性结合，以减少雌激素对下丘脑、垂体的负反馈作用，刺激FSH和LH的释放，促排卵泡的募集[4]。对于有内源性雌激素水平的无排卵者（如PCOS），氯米芬仍是临床上的一线促排卵药物[5]，是目前对PCOS要求生育者最为有效且安全的首选药物[6]。但因其对女性生殖道的其他部位表现出抗雌激素特征，特别是子宫内膜（使子宫内膜变薄）和宫颈（使宫颈粘液稠厚），这些抗雌激素效应对于妊娠有负面影响，导致其排卵率虽高但妊娠率低。效果不甚理想。

来曲唑为芳香化酶抑制剂，能可逆性阻断雄激素向雌激素转化，降低大脑和外周雌激素水平，增加促性腺激素分泌，促排卵泡成熟，但不与雌激素受体结合，因此对子宫内膜生长和宫颈黏液的不良影响小，有利于精子的穿透和受精卵的着床。在改善子宫内膜容受性和单卵泡发育方面更有优势。研究显示[7]，来曲唑能够有效促进排卵周期或量不稳定妇女排卵周期的形成，与自然排卵者的周期之间差异不显著。目前已有报道来曲唑对于多囊卵巢综合征的治疗效果优于氯米芬[8]。

在各种理论数据证明来曲唑用于PCOS促排是安全的、有效的前提下，我们对门诊PCOS病人经过内分泌调整后，采用来曲唑促排，也证实了来曲唑优于CC。但仍存在部分患者应用来曲唑仍存在内膜薄，卵泡发育慢，排卵不孕等问题。为解决这些问题，进一步提高妊娠率，我们引进了中医疗法。

中医三联疗法是河北邢台不孕不育专科医院（河北邢台生殖与遗传专科医院）的特色治疗，其主要通过局部的物理刺激，增加内膜血液循环，改善盆腔微循环来达到提高妊娠率的目的。在PCOS人群中，我们主要是针对促排卵阶段采取的一套中医治疗方案（针灸、艾灸、蜡疗）。中医学认为肾藏精、主生殖 , 卵细胞乃精血所化；肾精、肾气与天癸是促使卵泡发育成熟的源泉，肾阳是卵泡排出的动力。 卵细胞为肾精所化，得肾气、肝血以充养 , 赖肾气的调控激发和冲任的调畅而生成、发育、排泄。肾气盛 , 肾阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任两脉才能充盛，精气由此到达胞脉，卵巢得以蓄积人之元精 ,促使卵泡发育；肾之阳气充足，鼓动有力，才使冲任气血调畅，适时而泄 , 形成排卵。我们运用针灸加艾灸可以调理冲任气血，调补阴阳，可以明显改善子宫内膜的血运，改善卵子质量，促进卵泡和内膜更好的生长。蜡疗能改善微循环，使局部皮肤毛细血管扩张、血流加速，促进血液和淋巴液的循环，可以明显改善子宫及卵巢的血供，从而改善子宫内膜的容受性及卵子质量。

我们的数据亦显示中医治疗组内膜厚度、妊娠率明显增高，且差异有统计学意义，说明中医三联疗法能够降低西药的不良反应，改善PCOS患者促排卵的妊娠结局，值得临床进一步研究及推广。

参考文献

[1]赵越，阮祥燕，崔亚美，等.不同亚型的多囊卵巢综合征患者临床及实验室指标特征的研究[J]. 首都医科大学学报，2015,36（4）：567-572

[2] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M]．北京：人民卫生出版社, 2013：361.

[3]  杨美凤，罗冬梅.多囊卵巢综合征不孕症的药物治疗[J].中国社区医师：医学专业.2013 .

 15 (1) : 110

[4]Nitzschke ME. Ruvalcaba  LA. Stetson SJ. Alternative treatment  approach  based  on clomiphene citrate for patiets with low  ovarian reserve.  IVF Lite，2014,1（1）：17.

[5] 林金芳.促排卵药物及综合应用方案 [J].实用妇产科杂志 2008 ，24( 8>）:451.

[6]黄荷凤 主编.现代辅助生育技术 [M].北京:人民军医出版社， 2003:92，304.

[7] 王晶华，孙海燕，来曲唑联合二甲双胍改善多囊卵巢综合征不孕症的效果分析[J].中国基层医药，2013,20（21）：3278-3280.

[8] Ray PB，Ray A，Chakraborti  PS. Comparison of efficacy of leteozole and clomiphene in  ovulation induction in Indian women with polycystic  ovarian syndrome. Arch Gynecol Obstet，2012，285（3）：873-877.

赵晓丹  河北邢台不孕不育专科医院生殖医学中心3科主任

副主任医师，毕业于河北医科大学。从事不孕症工作20年。

擅长领域：各种原因不孕症；月经紊乱性疾病（多囊卵巢综合征、闭经、排卵障碍、卵巢早衰等）；子宫内膜异位症等疾病；复发性流产；人工授精、试管婴儿等。

发表《中医物理治疗对PCOS促排卵患者的临床疗效观察》等相关研究论文数篇，以第一主研人完成河北省科研项目《中西医结合治疗PCOS不孕症临床研究》；第一主研人完成邢台市科研项目《中医物理治疗对PCOS促排卵的临床研究》，并荣获河北省中医药学会科学技术三等奖。

曾赴北京妇产医院、北京协和医院、湖南中信湘雅生殖与遗传专科医院等地进修学习。多次参加国内妇科及生殖学术交流会议。