中医四联疗法在外受精-胚胎移植卵巢低反应患者中的临床观察

【摘要】 目的：探讨中医四联疗法在卵巢低反应患者中的临床效果  方法：2018年1月-2018年10月在本院生殖医学中心接受体外受精胚胎移植(IVF-ET)治疗，表现为卵巢低反应（POR）的患者作为研究对象共98例，根据患者意愿分为两组，对照组：仅用西医方法进行治疗。实验组：在西医治疗的基础上加用中医治疗，比较两组的临床效果   结果：两组患者年龄、不孕年限、基础促卵泡生成素（FSH）、体重指数（BMI）、基础窦卵泡数（AFC）均无明显统计学差异（P>0.05）。实验组促性腺激素（Gn）天数，Gn总量均较对照组短。优质胚胎数，优质胚胎率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。获卵数，MII卵数，移植胚胎数，内膜厚度，周期取消率两组无差异（P＞0.05）。实验组移植日III型内膜所占比，临床妊娠率均较对照组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：中医治疗可以改善胚胎质量，改善内膜血运，提高卵巢低反应患者临床妊娠率。

【关键词】中医四联疗法   卵巢低反应  优质胚胎   临床妊娠率

【Abstract】 Objective: To explore the clinical effect of  yangjing breeds therapy in patients with low ovarian response   Methods : A total of 98 patients with ovarian hyporesponsiveness (POR) who underwent in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) were enrolled in our hospital from jan 2018 to oct 2018. According to the patient's intention, For the two groups, the control group: only Western medicine for treatment. Experimental group: on the basis of Western medicine treatment plus yangjing breeds therapy, compared the clinical effect of the two groups   Results:  There were no significant differences in age, infertility, FSH, BMI and AFC between the two groups (P> 0.05). The number of gonadotropin (Gn) days and Gn in the experimental group were shorter than those in the control group (P<0.05). The number of high quality embryos and high quality embryos were higher than those of the control group, the difference was statistically significant (P <0.05). p="">0.05). There was no significant difference between the two groups (P> 0.05). The proportion of type III endometrium in the experimental group was higher than that in the control group, but the difference was not statistically significant (P> 0.05).  Conclusion: yangjing breeds therapy can improve the quality of embryos, improve intimal blood supply and improve the clinical pregnancy rate of patients with low ovarian response.

【Key words】Traditional Chinese Medicine Therapy   Ovarian hyporesponse  High quality  embryos    Clinical pregnancy  rate

自1978年英国学者采用IVF-ET技术诞生首例“试管婴儿”以来，生殖医学迄今已有40余年的历史了。随着各种促排卵方案的持续改进，助孕成功率不断提高。然而POR患者仍因其对GN反应低下，获卵少，优质胚胎少，妊娠率低[1]，成为当今困扰生殖领域的难题。因此如何改善该类人群的助孕结局仍是目前生殖专家研究的热点问题之一。

中医治疗是我院国医堂根据该类人群的特点，将中医四种疗法与“分期论治”相结合而制定出的一套治疗，其主要是针对卵巢低反应的肾精亏虚，冲任失调的病因病机，确立的培补肾精，调理冲任的治疗大法，同时结合女性生理周期的特点分期论治，有效的改善了卵子的质量，提高了临床的妊娠率。现将初步结果进行汇报。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018年1月-2018年10月在本院生殖医学中心接受IVF-ET治疗，表现为POR的患者作为研究对象共98例，根据患者意愿分为两组，对照组（A组42例）：仅用西医方法进行治疗（拮抗剂方案）。实验组（B组56例）：在西医治疗的基础上加用中医四联疗法。

纳入标准：根据博洛尼亚标准[2]：（1）女方高龄(≥40岁)，或存在POR的其他任何一项风险因素（2）既往POR病史(常规卵巢刺激方案下获卵数≤3枚（3）辅助检查提示低储备可能( 即AFC 双侧共<5-7枚或AMH<0.5-1.1ng/ml) ；如果年龄<40岁或卵巢储备功能检测正常，患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR也可诊断; 满足以上3条中的2条即可诊断为POR。

排除标准：1、不符合POR的诊断标准  2、子宫内膜异位症III- IV期患者  3、输卵管积水患者

 

1.2 研究方法：

拮抗剂方案：于前一次月经周期的黄体中期给予戊酸雌二醇（广州拜耳医药）4mg口服至来经日停药，安琪坦（Besins Manufacturing Belgique）0.1g口服7天停药，于月经来潮第2天给予普丽康（默沙东）150-300IU皮下注射，当卵泡直径≥14mm或E2≥300pg/ml时，每日给予加尼瑞克（默沙东）0.25mg/d，当至少一个卵泡≥18mm或3个卵泡≥1.7mm时，给予HCG6000-10000单位肌注，注射HCG后34-36小时阴道超声引导下经阴道穿刺取卵；采用IVF或ICSI受精，于取卵后72小时选择2-3枚胚胎移植。移植后肌注黄体酮（浙江仙琚）80mg/d支持黄体。移植后14天测血HCG，移植后4周行阴道B超检查，见孕囊确定临床妊娠。

分期四联疗法：

月经期（月经2-4天）：针灸治疗       

针灸： 百会 0.25mm×25mm针，平刺，针刺深度0.5--1.0cm，三阴交，地机，太溪  0.25mm×40mm针，直刺，针刺深度0.8 - 1.5cm  均用平补平泻手----活血化瘀，通达脉络

经后期：（月经5-7天）： 针灸 + 艾灸治疗       

针灸：百会用法同上，中脘，关元，气海，天枢，血海，卵巢，0.25mm×40mm针，直刺，针刺深度1.0 - 2.0cm 均用平补平泻手法       -----健脾和胃，补气生血安神。    

艾灸：自制暖宫散填满肚脐，将艾条点燃的一端，距施灸部位3 cm左右，左右来回旋转移动，进行反复熏灸，一般灸30分钟，主灸神阙，子宫，关元，卵巢，中极5穴     -----暖宫散寒 

经间期：（月经8 - 停药日）针灸 + 艾灸 + 蜡疗治疗    

针灸：百会用法同上  关元，大赫，卵巢，肾俞，次髎  0.25mm×40mm针，直刺，深度0.8 - 1.2cm  复溜，太冲 0.25mm×25mm针，直刺，深度0.8-1.2cm 

艾灸：同上    -  

蜡疗：将含有中药的蜡块直接敷于小腹部36分钟，中途翻面一次 -- 改善盆腔血运

围移植期：（取卵后移植前）艾灸 +  韩式治疗仪

艾灸：同上    韩式治疗仪： 穴位： 地机（双） 血海（双） 归来（双）子宫（双） 交替应用    波形2/100HZ    每日1次，每次30分钟   ---暖宫散寒，改善内膜容受性   

   

A组：仅用拮抗剂方案进行治疗

B组：在拮抗剂方案治疗的基础上加中医四联疗法，从促排卵日开始，每日1次，至移植日治疗结束

1.3  统计方法 所有资料采用SPSS17.0统计软件进行处理，统计方法包括描述统计（计量资料采用均数±标准差表示，计数资料以率表示），均数比较采用t检验，率之间比较采用X²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1   基本信息比较  两组患者年龄、不孕年限、基础FSH、BMI、AFC均无明显统计学差异（P>0.05）（表1）。

 表1    两组患者一般情况的比较（±S）

P＞0.05

2.2  两组患者促排卵参数及实验室参数比较

实验组Gn天数，Gn总量均较对照组短。优质胚胎数，优质胚胎率均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。获卵数，MII卵数，移植胚胎数，内膜厚度，周期取消率两组无差异，（P＞0.05）。（表2）

表2    两组患者超促排卵参数及实验室参数比较（±S）

表2    两组患者超促排卵及实验室参数的比较（±S）

2.3 两组患者内膜血流及妊娠结局比较

实验组移植日III型内膜所占比，临床妊娠率均较对照组高，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）

表3    两组患者内膜血流及临床妊娠率比较

P ＞0.05

3、结论

中西医（拮抗剂+中医四联治疗）结合治疗可以缩短促排卵天数，减少Gn用量，提高获卵数，增加优质胚胎概率，改善子宫内膜血运，提高临床妊娠率。

4、讨论

 POR是随着辅助生殖技术的发展而出现的临床难题，祖国医学无此病名，但从其临床特点看，其与“月经过少”、“月经后期”、“月水先闭”相类似，亦属于中医闭经、血枯、不孕症等范畴。

中医学认为肾藏精、主生殖，卵细胞乃精血所化；肾精、肾气与天癸是促使卵泡发育成熟的源泉。卵细胞为肾精所化，得肾气、肝血以充养 ，赖肾气的调控激发和冲任的调畅而生成、发育、排泄。肾气盛，肾阴阳平衡，天癸才能泌至，冲任两脉才能充盛，精气由此到达胞脉，卵巢得以蓄积人之元精 ，促使卵泡发育；肾精、肾气充盛，封藏有权，天癸旺盛，通达冲任，使任通冲盛，聚阴血以注于胞宫，才能行经孕育。另李时珍《本草纲目·妇人月水》中亦有：“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经。经者，常也，有常轨也。”古人把月经比喻为月的盈亏与海之潮汐，正与胞宫定时藏泄一脉相承。

中医四联治疗是以以上理论为基础，卵巢低反应人群的“肾精亏虚，冲任失调”的病机为导向制定的一套以针灸为主的中医治疗方案，其顺应正常的月经规律，将超促排卵的过程分为四期进行治疗。第一，月经期：选取百会、三阴交、地机、太溪、次髎穴针刺。百会为诸阳之汇，提升阳气，通达脉络；三阴交为足三阴经交汇穴，活血化瘀功效较强；地机穴为阴经郄穴，治疗血证效果较好，不仅有助于瘀血的排出，且还有较强的止痛效果，为治疗痛经的要穴[3-5]；太溪补肾益精，次髎改善盆腔血运，5穴共用，共同发挥活血化瘀，通达脉络的作用。第二，经后期：百会、中脘、气海、关元、血海、归来、太溪针刺。关元，中脘，气海，均为任脉穴位，而任脉为“阴脉之海”，针刺3穴可以达到补气补血的作用，另有研究[6]报道，针刺小鼠“气海”穴可以促进促性腺激素的分泌；血海与归来同用，达到脾胃同调的目的，可以有效的填补经后空虚之血海。该期针后增加艾灸的治疗，共同发挥健脾和胃，补气生血，暖宫散寒之功效。第三，经间期：百会、关元、大赫、卵巢、肾俞、次髎、太冲针刺。关元、大赫同用可以调理冲任，使冲任气血冲盛。肾俞与次髎同用有填补下焦及活血之功效；太冲可以调理气机；卵巢为经外奇穴，有研究[7]报道针刺该穴可以促进性腺激素分泌增加，促进卵泡成熟。同时该期月经彻底干净，子宫内膜接近转化期，在针灸、艾灸基础上增加蜡疗的治疗，有助于改善盆腔血运，促进内膜生长。三种疗法共同作用来发挥补肾活血，调理冲任同时温阳散寒祛瘀之功效。第四，围移植期(取卵后移植前的一段时间) ，该期为内膜准备期，《本草从新》说：“艾叶苦辛，生温，熟热，纯阳之性，能回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫……以之灸火，能透诸经而除百病”。因此选用艾灸来发挥温通的效果，同时配合韩式治疗仪的穴位刺激来发挥缓解取卵不适，改善内膜容受性的作用。四期治疗，以阴阳为总纲，坚持以“平衡”为原则，月经期活血化瘀，经后期滋阴养血，经间期补肾活血，围移植期温阳通络，同时各期根据经络的阴阳偏性来调节治疗方案，充分发挥了中医的辨证论治思维来达到临床的治疗效果。

本研究的结果亦显示实验组的优质胚胎数，优质胚胎率及内膜血运、妊娠率均较治疗组增加，内膜血运及妊娠率无统计学差异考虑与样本量偏少有关，但妊娠率14个百分点的差异仍值得临床进一步扩大样本量进行研究。总之，中医治疗不孕症有着悠久的历史且临床效果肯定，中医治疗与辅助生殖的各期进行结合更是一个值得进一步研究的发展方向。 

参考文献

[1]朱晓明，蔡婕，黄荷凤．卵巢低反应的诊断标准和预测［Ｊ］．中国实用妇科和产科杂志，2006，22（5）：388-390．

[2]FerranrettiAP,LaMarcaA,FausterBC,etal.ESHREworkinggrouponpoorovarianresponedefinition.ESHREconsensusonthedefinitionof‘poor response’toovarianstimulationforinvitrofertilization:t

heBolognacriteria.HumReprod,2011,26(7):1616-24.

[3]程宝成．针刺地机穴治疗原发性痛经30例［Ｊ］．淮海医药，1991，17（9）：77．

[4]高润华．指压地机穴治疗痛经58例［Ｊ］．四川中医，1991，17（6）：53．

[5]刘希茹，张蕴佳，王波，等．以地机为主穴针刺治疗原发性痛经３０例［Ｊ］．

上海中医药杂志，2011，45（9）：58－59

[6]吕明，刘晓艳．针灸“气海”穴对衰老模型小白鼠抗衰老的实验研究［Ｊ］．吉林中医药，2009，29（1）：73-74．

[7]阎乐法，左凤英．针刺卵巢穴治疗卵子滞留症38例临床观察［Ｊ］．中国针灸，1998，18（10）：585-586．