中医药治疗痛经的研究进展

痛经是指育龄女性行经前后或月经期出现的周期性下腹部痉挛性疼痛，伴有腰酸或其他不适症状的疾病[1]，现代医学将痛经分为原发性痛经和继发性痛经，无器质性病变的功能性痛经为原发性痛经；而继发性痛经则是由子宫腺肌症、盆腔炎等盆腔器质性疾病所引起的痛经，其中原发性痛经较为常见。痛经一直是困扰女性生活的常见疾病，痛经的患病率一般为45%～95%[2]。中西医在痛经治疗方面有所不同，西医通常选用激素类药物、非甾体抗炎药及解热镇痛药进行治疗[3]，可快速发挥药效，但非甾体抗炎药可诱发患者胃肠道疾病，激素类药物可能影响女性的正常生育功能，有研究报道口服避孕药同样能减轻疼痛，但长期服用易导致月经不调甚至停经[4]，由此可见，西医治疗方法显效快，但治标不治本，不良反应较大。中医在这方面显示出独特优势，从古至今，中医医者一直积极探索痛经的病因病机，遵循辨证论治原则选用合理有效的治疗方法治疗痛经，目前中医多采用中药复方汤剂、中成药、针灸、耳穴及穴位敷贴等方式治疗痛经，疗效显著，从根本上治疗痛经，不易复发。基于此，本文查阅相关文献，对中医药治疗痛经的研究现状进行综述，以期为临床治疗痛经提供思路和参考。

1  病因病机

1.1  古代著作对于痛经的记载

汉唐之前的中医古籍中没有“痛经”这一名词的直接表述，大多以“经行腹痛”“经水未来腹先痛”“脐腹绞痛”等描述[5]，痛经这一病名最早记载于《华佗神方·卷六·华佗治痛经·神方》中“腹痛如绞，谓之痛经。其症有郁热与虚寒之异……”[6]，但未被当时医家认可和采纳。东汉时期，张仲景的《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中首次对“痛经”进行了描述，随后各朝代医家经过长期的医学实践，总结痛经的常见症状及病因病机并记载于著作中供后人参考与学习，部分文献记载及解读见表1。

1.2  中医对病因病机的认识

关于痛经的病因病机，中医认为痛经病位在子宫、冲任，气血、经络、脏腑、体质和现代的不良生活习惯等均可导致痛经[5]，其基本病机为“不通而痛”和“不荣而痛”。外感风寒、久居寒凉之地以及喜食冷饮等，易使寒邪凝滞于胞宫，血瘀积于胞宫，致寒凝血瘀；因情志抑郁，肝气郁结，使气机不利，冲任受阻，血行不畅，致气滞血瘀；体质偏热，经期、产后调养不当，又感湿热邪气，热与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，致湿热瘀结，以上气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结均可致实邪滞于冲任、胞宫，气血运行不畅，不通则痛[15]。素体虚弱、肾气不足、不良习惯损耗过度、大病久伤或早孕多产，使精虚亏少，气化无力，致肾气亏虚；脾失健运，后天化源不足，不能濡养冲任、子宫，致气血虚弱。由于气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，“不荣则痛”[16]。痛经病因繁多，有虚实之分，实有寒凝、湿阻、血瘀、气滞之异，虚有气虚血弱之分，亦有肝、脾、肾虚之别，常因体质差异而寒热虚实夹杂，相互为患。

2 证型分类

中医讲究辨证论治，在古代医籍中《华佗神方》和《金匮要略》中都有根据疾病的病因进行分类论治的记载，是痛经辨证论治的雏形[17]；晋唐时期医家对痛经的虚实有初步认识，并依据虚实进行施治；到宋金元时期，首次提出气血两虚这一痛经证型，而后对于痛经的辨证不再局限于单一的寒热虚实，而是将寒热虚实与痛经发生时期相结合，并提出相应方药治疗；清代是辨证论治的成熟时期，气血、寒热、虚实、脏腑多种辨证相结合的思想发展成熟，大体将痛经分为气机失调、气血虚损、寒湿凝滞、郁火内停、血热滞涩、肾水衰竭等证型，明确的分型使得治疗上也更加精准。这一时期的分型与现代中医对痛经的证型分类相近。

随着对痛经研究的越来越深入，现代中医学者联系临床实际，对痛经证型提出了不同观点。邓高丕教授将自己多年的临床经验与各医家经验相结合，认为痛经本虚标实居多，其中肾虚、肝郁为本，血瘀、寒凝为标[18]。庞春枫[19]分析王多让医师治疗痛经的经验，总结出气滞血瘀、寒邪凝滞、血瘀、气血两虚4种证型为处方遣药的依据。储继军等[20]归纳李伟莉教授的临床治疗经验，将临床痛经归纳为瘀热互结证、气滞血瘀证、虚寒失养证、寒湿凝滞证。陈志霞等[21]分析黄健玲教授痛经治疗案例，认为痛经的证型可分为气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀结、气血虚弱、肝肾不足型，以气滞血瘀型最常见。梁潇等[22]基于文献与专家共识对中医证候进行分析，确定了原发性痛经的6种证型，即气滞血瘀证、湿热瘀阻证、气血亏虚证、寒凝血瘀证、阳虚内寒证、肝肾亏损证。痛经的实际临床辨证中证型各有区别，而教材及相关辨证标准则逐渐趋于稳定。1997年原卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》及普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医妇科学》中，将痛经分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏损5型，并且2016年《中医病证诊断疗效标准》中将痛经的证候分为气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏损5类。

3 中医药治疗痛经的基础研究

痛经的发生主要与前列腺素（prostaglandin，PG）、缩宫素（oxytocin，OT）、精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）、钙离子（Ca2+）、血管内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、一氧化氮（nitric oxide，NO）、β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）以及组胺浓度等因素的变化有关，其中缩宫素水平直接关联PG的合成与释放及改变细胞内Ca2+水平，是痛经发作的主要因素之一，中药单体或部位、单味药或药对、中药复方通过调节以上因素，起到调节子宫平滑肌、抗炎、解痉镇痛、调节子宫组织微血管等药理作用，达到缓解疼痛的效果。

3.1  中药单体和有效部位

研究报道，具有解痉镇痛作用的天然成分主要有生物碱类、萜类、酚类等成分[23]，其中众多镇痛成分主要来源于植物挥发油，如鼠尾草挥发油[24]、姜黄挥发油[25]、藁本内酯[26]、丹皮酚[27]等，另外单萜类成分芍药苷[28]、生物碱类麻黄碱[29]、川芎总生物碱[30]、延胡索乙素[31]均表现出较好的解痉镇痛、抑制子宫收缩的作用，主要通过调节PG水平、Ca2+水平等发挥作用，上述单体或部位的具体作用机制见表2。

3.2  单味药和药对

中医治疗痛经的常用中药主要有川芎、白芍、肉桂、香附、延胡索、白术、桂枝、益母草、柴胡、甘草等，其中以活血化瘀药居多。益母草是治疗妇科疾病常用药，具有活血调经、利尿消肿、清热解毒的功效，常用于治疗血滞经闭、痛经、经行不畅、水肿等病症，李明杰等[32]构建益母草化学成分-疾病靶点-代谢信号通路网络，探究其作用机制，发现益母草对子宫组织中花生四烯酸代谢通路环氧化酶1（prostaglandin-endoperoxide synthase 1，PTGS1）、PTGS2蛋白表达有影响，可显著提高PTGS1、PTGS2蛋白表达水平，从而治疗寒凝血瘀型痛经。除单味中药外，以药对形式应用的效果常大于单味中药，如当归和川芎，川芎为活血止痛药，有镇痛、抗炎、抗凝血、细胞保护、改善心功能等药理作用，当归为补血药，具有抑制平滑肌收缩、镇痛的作用。余青等[33]研究当归-川芎药对对原发性痛经小鼠子宫组织痉挛的作用机制，发现不同配比均可抑制子宫平滑肌痉挛，并且合用的抑制作用更强，表明其机制可能与抑制PGF2α生成，促进PGE2生成有关。除此之外，曹秋实等[34]推测当归-川芎药对可能与降低子宫内膜组织中雌二醇（estradiol 2，E2）、OT、AVP及催产素受体（oxytcoin receptor，OTR）蛋白的表达水平有关，由此可见同一药对治疗痛经可能存在多种作用机制，有异曲同工之妙。除上述中药及药对外，香附[35]、艾叶[36]、延胡索[37]、川芎-白芍[38]、白芍-甘草[39]等均有镇痛、调节子宫平滑肌的作用，作用机制见表3。

3.3 中药复方

四物汤俗称“中医妇科第一方”，由熟地黄、当归、川芎、白芍4味药组成，药方简单，但药效显著，治疗原发性痛经历史悠久。有研究显示四物汤可显著降低小鼠子宫中PTGS2蛋白表达量，调节花生四烯酸的合成与代谢，降低体内PG含量[40]，从而缓解痛经，或通过调节前列腺环素、ET、血栓素A2与NO等血管活性物质的表达起到止痛作用[41]。四物汤作为基础方，衍生出了香附四物汤、桃红四物汤、芩连四物汤等衍化方，桃红四物汤为在四物汤的基础上加了桃仁、红花，其抗痛经机制可能与降低Ca2+水平、升高NO含量有关[42]；香附四物汤为在四物汤的基础上增加了木香、香附、延胡索3味药，刘培等[43]基于纳升液相色谱-静电场轨道阱组合式高分辨质谱联用系统蛋白组学方法筛选香附四物汤治疗原发性痛经的差异表达蛋白，推测蛋白酶体的泛素受体蛋白可能是香附四物汤的作用靶点。除四物汤外，温经汤、少腹逐瘀汤、四逆汤、当归建中汤、葛根汤、艾芪汤等均有镇痛作用，其组成及相关作用机制见表4。

4 中医药治疗痛经的临床研究

目前中医在临床上治疗痛经的方法主要有中药内治法（包括中药复方、中成药等）、中医外治法（包括针灸、耳穴、穴位外敷等），其中艾灸治疗、穴位注射与贴敷、拔罐放血疗法等主要以温阳行气活血来改善血液循环，达到疗效目的。中医讲究辨证施治，由于环境及个体的差异，治疗方法多种多样，内外治法结合治疗已成为临床治疗趋势，实现疗效最大化。此外，在治疗过程中根据患者病情的变化对治疗方法进行及时调整，有利于进行快速准确的治疗。

4.1 内治法

4.1.1 中药复方  中药复方内服是临床广泛应用的治疗方式，复方用药一般以补虚药及活血化瘀药为主，主要配伍理气药、温里药，同时根据患者的临床表现，随证配伍清热药、化痰止咳药、利水渗湿药等[51-52]。依据患者疼痛的性质、时间、程度，结合行经特点、患者体质进行辨证论治是中药治疗痛经的根本原则，针对不同类型的痛经，均有经方、验方及专家自拟方进行治疗，如表5所示。

温经汤作为妇科常用调经基础方，主要用以治疗寒凝血瘀型痛经，配伍巧妙、用药得当。刘伟平等[53]以布洛芬为对照，观察加减温经汤的疗效，其治疗有效率可达90.91%，症状治愈率、有效率远高于布洛芬，且远期疗效更好，安全性更高，并且在布洛芬基础上加用温经汤能增强疗效，明显改善寒凝血瘀型痛经患者的疼痛症状，降低血清血小板活化因子水平，上调β-EP浓度，有效率可达95.00%，大大提高了有效率，降低了复发率[54]。四物汤被记载于《太平惠民和剂局方》中，并将其用于“妇人诸病”。张雪[55]巧用四物汤，依据辨证论治原则，寒湿凝滞型痛经在四物汤基础上加用附子、干姜、肉桂、吴茱萸；气滞血瘀型将白芍改用赤芍，并加用郁金、柴胡、枳实、元胡；湿热下注型加用苍术、败酱草、黄柏；肝肾虚损型配用淮山、怀牛膝、茯苓；气血虚弱型配用四君子汤、阿胶、黄芪。经前1周服至经行3 d，连用3个月经周期，总有效率均可达97%以上，各类证型均有良好的治疗效果。郭龙等[56]将宽带汤加减与妇科再造胶囊对肾虚血瘀型痛经的作用进行临床疗效对比，在古方宽带汤基础上去麦冬，加香附、延胡索、川楝子以治疗腹痛之急，用药后两组患者疼痛视觉模拟评分（visual analogue score，VAS）明显降低，且宽带汤加减效果优于妇科再造胶囊，有效率达93.30%，无不良反应，显示出宽带汤加减可有效治疗肾虚血瘀型痛经。此外，血府逐瘀汤[57]、当归四逆汤[58]、芍药甘草汤[59]也显示出较好的临床疗效，有效率均达90%以上，且不会增加临床不良反应及并发症。除经方外，现代医家根据临床经验总结出自拟方，临床效果较好。如傅江英等[60]自拟缓痛汤治疗气滞血瘀型痛经，药方由益母草、香附、丹参，当归、郁金、川芎、、生蒲黄、延胡索、五灵脂、赤芍、炙甘草组成，经前3 d开始服用，服用1周，连续服用3个周期，显著缓解患者症状，缩短疼痛时间，疗效显著；苏淑仪等[61]自拟痛经理气活血汤，方药组成为香附、海螵蛸、白芍、丹参、延胡索、救必应、川楝子、木香、甘草，根据患者临床症状，瘀者加桃仁、鸡血藤等，气血虚弱加当归、黄芪等，肝肾虚加杜仲、续断等；由经前7 d服用至经后5 d，3个月为1个疗程，经长期临床运用显示出良好效果。

4.1.2  中成药  随着时代的进步与发展，传统中药剂型也做出了改革，胶囊剂、片剂、丸剂、颗粒剂等服用方便的剂型成为大众的首选。桂枝茯苓胶囊在临床上广泛应用于治疗原发性痛经、子宫内膜异位症等妇科疾病的血瘀证。钟华青[62]经临床试验研究发现原发性痛经经桂枝茯苓胶囊治疗后的炎症因子水平明显降低，有效率远高于布洛芬缓释胶囊，有效改善炎症反应，对缓解疼痛有积极作用，并且桂枝茯苓胶囊的疗效与用药剂量呈现一定的量效关系，高剂量的效果较好且无明显不良反应，提示桂枝茯苓胶囊的应用具有有效性和安全性[63]。复方益母胶囊治疗气滞血瘀型痛经有良好的效果，张永芬[64]发现复方益母胶囊可使患者PGE2、β-EP水平升高，PGF2α水平降低，调节子宫体内激素水平同时可以改善血流动力学以及血液流变学指标，缓解血瘀状态，从而缓解疼痛，总有效率达95.2%。痛经宝颗粒是治疗痛经的经典药方，多用于治疗寒湿血瘀型痛经，胡伟[65]为进一步探究痛经宝颗粒的疗效，给予痛经宝颗粒及健康指导联合治疗，二者结合治疗疗效非常显著，有效率达90%以上。妇科再造丸是以四物汤、四君子汤、六味地黄丸为基础加减而来的一种中成药，由42味中药组成，善治寒、热、虚、瘀各类证型的痛经，陈静丽等[66]用其治疗轻度、中度虚寒型痛经，以口服避孕药去氧孕烯炔雌醇片为对照，经临床观察发现疗效显著，总有效率达93.3%，用药期间无明显不良反应。散结镇痛胶囊由三七、浙贝母、薏苡仁、龙血竭4味中药组成，是经竭散和消瘰丸化裁而来的处方，目前已成为治疗妇科疾病的首选中成药[67]，庞莉[68]以消炎痛为对照组，散结镇痛胶囊为治疗组进行临床研究，患者服用散结镇痛胶囊4粒/次，3次/d，经前3 d服至经行2 d，持续服用3个月经周期，观察疼痛消失时间及血浆中PGF2α水平的变化，结果显示治疗组疗效明显优于对照组，可有效降低PGF2α水平，缓解痛经，值得临床广泛应用。

4.2  外治法

外治法主要包括针灸、耳穴、穴位敷贴、推拿等，与中药不同的是这些方法为“从外治内”，操作简便且治疗费用相对较低，易于患者接受。针灸包括针法和灸法，主要通过刺激相应穴位从而调理脏腑起到治疗作用，不同辨证类型的痛经患者，选穴及行针手法亦有不同。有Meta分析研究显示[69]，相比不治疗及服用非甾体抗炎药治疗，针灸能更有效地缓解痛经，且避免了止痛药带来的不良反应，短期随访仍然保持有效，提示针灸可能是一种相对有效和安全治疗痛经的方式。针刺和灸法既可单独应用，又可相辅相成。刘兰英等[70]设置针刺组、电子灸组、针灸组3个不同组别治疗寒凝血瘀型痛经患者，评估治疗前后及随访期VAS及血清中PGF2α值。结果显示，经3个疗程，治疗组的VAS分值及PGF2α值均下降，但针灸组明显低于另外两组，表明针灸合用效果优于灸法及针刺的单独应用且即时及远期效果均较好，值得临床推广。耳穴疗法作为一种非药物疗法，简便易行，起效快，无不良反应，对于痛经的治疗效果显著。临床上治疗痛经除单纯耳穴贴压外，常与针灸、中药配合应用。王素凌[71]设置中药外敷组、耳穴压豆组、耳穴压豆联合中药外敷组，观察3组治疗原发性痛经的临床疗效，结果显示3组均有效，耳穴压豆联合中药外敷疗效最好，有效率达92.5%，说明配合应用能提高总体疗效。除耳穴疗法外，其他穴位贴敷治疗对改善痛经患者有一定的积极作用。李艳嫦等[72]联合中医体质辨别调理探究穴位贴敷的痛经的治疗效果，选用干姜60 g，小茴香60 g，吴茱萸60 g，粗盐250 g，加工成粉末后装于药包中，加热3 min敷于患者者脾俞、肺俞、肾俞、大椎、关元及足三里，4 h/次，1次/d，连用2周，效果显著，有效缓解痛经症状，同时改善患者体质及子宫微循环。

4.3  内外治法联用

近年来，中医综合疗法应用越来越广泛，内治与外治相结合效果往往优于单一疗法，临床上常以中药内服为主，针灸、耳穴、推拿、健康疗法等为辅，起到增强疗效、缩短治疗时间、加快痊愈进程的作用。路艾玲[73]探究温经汤联合针灸治疗痛经的疗效，对照组单独给予针灸治疗，治疗组给予温经汤联合针灸治疗，结果显示治疗组有效率明显高于对照组，表明温经汤联合针灸治疗，可有效治疗原发性痛经，降低疼痛感，且安全性较高。另有研究者采用温经汤联合自制温宫贴治疗痛经，选用次髎、关元、气海、中极四穴位进行贴敷，经联合治疗，患者的血管性血友病因子、PGF2α及OT含量明显降低，疼痛感减少，效果显著。针灸与穴位贴敷有相似的治疗原理，都能起到辅助治疗的作用，但刺激穴位的性质有所不同，二者不可随意替换，需根据痛经证型、患者临床症状等合理应用[74]。关琦等[75]以中医症状积分及治疗前后PGE2、PGF2α、β-EP水平为指标，观察热敏灸联合中药穴位敷贴治疗寒凝血瘀型痛经的临床效果，结果显示治疗后患者血清PGE2含量升高、PGF2α降低，β-EP含量升高，疼痛减轻，子宫内激素水平得以改善，且未出现任何不良反应。

4.4  中西医结合治疗

西医在痛经治疗方面显示出不足之处，近年来众多医者结合中医治疗理念，采用中西医结合方式治疗痛经，互取中西医优势，显效快，不良反应小且不易复发，二者发挥协同作用，有利于标本兼治。布洛芬是治疗痛经的常用药，主要通过减少PG合成发挥镇痛作用，但不良反应明显，长期服用易引起胃肠道不适，若剂量不当会引发肝损伤。张廷芹[76]研究表明在布洛芬缓释胶囊基础上加服元胡止痛滴丸，临床效果明显提升，缩短疼痛时间，相比单服布洛芬缓释胶囊，明显降低复发率。梁肖清[77]以口服化学药、八珍汤配合针灸治疗气血亏虚型痛经与单一常规化学药治疗进行对比，八珍汤水煎口服，配合针灸、化学药治疗显效快，有效缓解痛经症状，与单服化学药相比，针刺行气血，八珍汤提高人体免疫功能，长期疗效更好。消炎痛栓为直肠给药，可避免对胃肠道的刺激，但长期使用会抑制造血系统功能，单独应用不能彻底消除痛经，治标不治本，姜丽丽[78]联合隔下逐瘀汤治疗气滞血瘀型痛经，利用隔下逐瘀汤理气行滞、化瘀止痛的作用，从根本上调气血，达到标本兼治，临床有效率达90%以上，疗效显著且不易复发。阮宝华[79]探究地屈孕酮联合少腹逐瘀汤加艾灸的临床效果，发现其疼痛时间评分、VAS评分、疼痛症状评分均低于布洛芬，疗效显著，并推测可能是通过黄体生成激素、卵泡生成激素、催乳激素、E2蛋白水平表达进而缓解患者疼痛，改善临床症状。

5 结语

痛经的频发给女性生活带来了极大困扰，而中医药在痛经症状改善及远期疗效方面显示出独特优势，受到了大众的广泛认可。随着中医药几千年的发展以及科学技术的进步，众多医家从寒凝、血瘀、气滞、血虚、肾亏、肝郁等不同角度辨证论治，中药的应用不再停留于模糊阶段，而是基础性研究越来越深入，不断明确中药作用机制，为中药药效研究提供科学依据，治疗痛经的方法也多种多样，涵盖中药汤剂、中成药、针刺、艾灸、耳穴、穴位按摩等方式，不仅是单纯的治疗手段，也是中国传统文化的一部分，并且中医各种方法的联合应用，往往会起到比单独治疗更好的疗效。中医药在治疗痛经方面体现出显著疗效，但仍存在一些问题：（1）痛经病因复杂，证型多。医者对痛经病因病机有不同见解，未形成较为统一的标准，在辨证分型上缺乏完善的理论依据[80]，另外临床上患者症状及体质的不同，给用药带来不便。（2）疗效缺乏科研说服力。首先一些自拟方、经验方、中成药等治疗方法的疗效主要以临床观察为主，缺乏客观的疗效评价指标，且部分临床研究并非严格的随机对照试验，科研设计不严谨，实验结果缺乏代表性；其次药物作用机制不够明确，缺乏临床与实验的合理联系，科研说服力弱，在一定程度上限制了其应用与发展。（3）剂型单一。传统汤剂味道苦涩、服用量大，使得患者顺应性差，开发能适用各种证型的新剂型至关重要。（4）患者护理不到位，影响疗效。众多女性不注重经期护理，不良的饮食及生活习惯影响疗效的发挥，因此运用中医治疗的同时加强健康干预必不可少。由此可见，中医药对痛经的治疗上仍有需要深入研究和完善的方面，将临床研究与实验研究有效结合，建立统一的临床试验原则，增加统一的疗效标准，开发新剂型是中医药发展、逐步现代化的必经之路。深入研究中药疗效，明确作用机制，确保其临床疗效及安全性，从而使中医药对痛经的治疗更加精准有效，以此才能造福痛经患者，提高其生活质量。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略） 

来  源：董玉洁，蒋沅岐，刘  毅，陈金鹏，王文倩，盖晓红，任  涛，田成旺，陈常青．中医药治疗痛经的研究进展  [J]. 中草药, 2022, 53(12): 3842-3851 .